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中医药对慢性肾脏病研究进展

 论文栏目:中医药论文     更新时间:2019/5/15 11:04:54   

摘要:微炎症状态是指机体在各种微生物、内毒素、化学物质、免疫复合物、补体等刺激下,以单核巨噬细胞系统激活,C-反应蛋白(CRP)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)等为主的促炎症细胞因子释放为中心的缓慢发生和持续存在的微炎症反应。其没有显性的临床感染征象,主要表现为全身循环中炎性蛋白、炎症性细胞因子升高,从而导致患者出现持续及相对隐匿性的各种并发症,其实质为免疫性炎症,是导致维持性血液透析(MHD)患者发生并发症的中心环节,是影响残余肾功能和透析充分性的关键因素。本文主要阐述中医药对慢性肾脏病微炎症状态研究进展。

关键词:慢性肾脏病;微炎症状态;中医药

目前,血液透析患者生活质量仍远低于正常人,并发症、死亡率也非常高[1-2]。血透患者普遍存在微炎症状态,是造成感染、贫血、营养不良和心脑血管事件等严重并发症的原因[3-6]。而心血管事件是血透患者最主要的死亡原因之一,占其死亡病因的45%~60%[7-8]。因此,调节这种微炎症状态能够有效地提高透析患者的生存质量。

1中医对CKD病名的认识

传统医学中无慢性肾脏病(CKD)的病名,根据其临床表现可归属于“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴,其发病的主要机理即是升降出入失常,水纳潴留,代谢产物在体内蓄积,随着疾病的进展,产生湿浊、溺毒等病理产物,进一步影响脾胃升降功能。

2中医对微炎症状态病名的认识

中医学无“微炎症状态”的病名,但根据微炎症状态的病理物质是炎症因子来看,可归属为中医学“浊毒”、“瘀血”等范畴[9]。从炎症因子方面来说,炎症因子的作用与中医学的“毒随邪生、变由毒起、毒损肾络”观点相一致,“浊毒致病”作为病理产物,多系命门火衰不能暖脾以促运化,水湿浊邪蕴结不散,内蕴为浊毒;在慢性肾衰病变过程中,由于邪壅经络,气机不畅,血不得行,致使津血停留机体,而化生瘀血。

3中医对微炎症状态病因病机的认识

中医学认为肾为“先天之本”,脾胃为“后天之本”,肾气的充盈来源于脾胃运化的水谷精微物质的滋润濡养,故有“非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮”的说法。慢性肾衰竭病因大多是由于先天禀赋之不足,七情内伤,久病虚损,劳倦伤肾,忧虑损脾,脾肾两虚为根,气血双虚为本,脾失健运,肾失开阖,水湿凝滞,甚则波及周身。又因“久病入络”、“久病多瘀”气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气虚则气滞。血液的运行赖于气的推动,气又需血的滋养承载,方不致耗散亏损。病因气虚而发,因血瘀而迁延难愈。气虚血瘀则气机受阻,脏腑气化功能受损,使水津失布,聚而成湿,或停而成饮,形成气虚血瘀兼挟水湿等病证。其基本病机多为正虚邪实,虚多为肾元虚惫,气血亏虚;邪实则与痰、瘀、湿、浊等有关,其正与邪、虚与实的矛盾始终贯穿全过程[10]。《医贬》云:“气、血、水三者,病常相因。”《血证论》指出“病血者未尝不病水,病水者未尝不病血”、“瘀血化水、亦发水肿”。脾肾气虚、脾胃虚弱,邪气外乘或内生,外邪又以风邪居多,常多夹湿,而内邪多归痰、瘀、湿、浊。因五脏六腑失养,功能减退加速,而又加重气虚,导致病邪留滞,呈现微炎症状态的现象。黄霞等[9]认为血液透析微炎症状态-营养不良其中以气虚为本,血瘀为标,气虚而发病,血瘀而致病,病情反复迁延日久不愈。叶天士在《临证指南医案》中指出:“百日久恙,血络必伤,……经年宿病,病必在络,……初为气结在经,久则血伤入络。”病邪日久气阴两虚,致肾络亏虚,内生痰瘀,痰瘀郁而化热,郁热化毒,瘀滞在肾络,肾络阻滞诸症可见。“毒随邪生、变由毒起、毒损肾络”,其“尿毒入血,血毒攻心,甚则血毒上脑头痛而晕,视物朦胧,耳鸣耳聋,恶心呕吐,甚或神昏惊厥,不省人事,循衣摸床撮空”(《重订广温热论》)与微炎症状态脑病及心血管动脉粥样硬化病变相似,因此可以说毒损肾络是促使疾病加重的因素[12]。“气血互根互用,气生血行血,气有一息之不运,则血有一息之不行”,血的运行依赖气的推动,气虚血瘀则气机受阻,脏腑气化功能受损,故使水津失布,或聚而成湿,或停而为饮,形成气虚血瘀兼挟水湿等病证。所以血瘀证逐渐加重[13]。

4中医辨证

刘志华、董彬等[14]通过对90例血液透析患者的调查发现透析患者本虚证型中气阴两虚型最多,其次为脾肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型。邪实证型中湿浊最多,其次为血瘀型、水气型、风动型等。治疗注意以益气滋阴,健脾补肾、温阳为主,重视益气化湿,兼顾化瘀、利水、祛风等治疗。应旭旻等[15]通过对维持性血液透析患者160例中医证型分析发现脾肾气虚患者和肝肾阴虚患者明显多于脾肾阳虚和阴阳两虚患者。兼有瘀血的患者明显多于风动、水湿兼证者;济宁中医院肾病科通过临床观察维持性血液透析患者并进行证候积分,发现本虚证以气阴两虚最多见。病程日久,脾肾久病耗气伤阴,进一步损伤患者气血阴阳,由气虚、阴虚渐渐发展为更加复杂的气阴两虚证。病久入络,加之湿浊、血瘀、水气、风动等病理产物伐伤正气,因此病人透析之后,其病证常表现为虚实夹杂,从而表现为全身乏力、身体困重、腰膝酸软、头晕、口干、口渴等气阴两虚证。徐逸霖等[16]对246例血液透析患者中医辨证分型研究分析发现维持性血液透析患者以肝肾阴虚和脾肾阳虚证最为常见,邪实以风动、血瘀最为常见;吴兴波等[17]通过对280例血液透析患者的症候分析,发现其中以脾肾气虚证最多,其他证型依次为气阴两虚证>肝肾阴虚证>脾肾阳虚证>阴阳两虚证。兼证以血瘀证、湿热证最多,其他兼证依次为湿浊证>水气证>风动证。

5单味中药

现代药理研究显示,在中药虎杖中提取的白藜芦醇,是天然的抗氧化剂,主要通过调节抗氧化相关酶活性、抑制脂质过氧化等机制发挥抗氧化作用来调节炎症因子[18]。张洪源等[19]研究证实大黄具有抗炎、调节免疫、抑制血小板聚集、清除自由基及延缓慢性肾功能衰竭进展,抑制氧化反应的作用;漆映辉等[20]研究黄芪注射液对血液透析中微炎症反应的影响说明黄芪注射液可在一定程度上减少血液透析过程中的细胞因子的释放,降低体内炎症因子的水平,抑制炎症反应,改善机体免疫功能;蒲超等[21]发现丹参可有效降低MHD患者CRP水平,提示丹参具有抗微炎症、氧化应激作用;王永业等提出丹参短期能够有效改善维持性腹膜透析(CAPD)患者微炎症状态。

6中药复合制剂

诸多研究表明中药可以改善透析患者的营养不良、保护残余肾功能、治疗长期的慢性感染、抑制某些炎症指标等,从而可以直接或间接的抑制透析患者微炎症状态。冯召岚[22]研究发现,金水宝胶囊联合缬沙坦在改善患者临床相关指标及炎症因子方面具有明显作用,疗效明显高于单用缬沙坦,且有利于减轻患者的肾损伤。贺海东等[23]研究固本泻浊方结肠透析,治疗后炎性指标明显下降,营养状况改善,肾小球滤过率(GFR)下降速度也明显延缓。说明该方对慢性肾脏病肠源性炎症具有干预效应。刘秀艳等[24]证实尿毒清颗粒能有效降低炎性因子水平,减轻体内炎症状态,残余肾功能得到明显改善,肾脏得到一定保护。

7专方专药治疗

温旭等[25]研究肾衰方以“补脾益肾,祛瘀解毒”为法,对慢性肾衰竭患者微炎症状态的作用,结果显示IL-6、CRP等炎症因子降低,说明了该方可抑制微炎症状态和肾功能保护的作用,提高免疫功能。邓丽娥等[26]研究显示,何氏养肾方与贝那普利单药治疗相比能进一步降低IL-6、TNF-α水平,减轻微炎症状态。白文汉等[27]应用益肾化瘀泄浊法治疗维持性血液透析患者微炎症状态,结果显示可明显改善患者临床症状,提高血红蛋白水平,显著降低MHD患者血清的微炎症因子表达水平。应用自拟护肾清浊方能改善抗氧化作用并促进血液循环,降低IL-6、CRP炎症因子水平,达到改善维持性血液透析患者微炎症状态的作用。静陶等[28]研究证实保肾片能通过抑制CRP、IL-1、IL-6、TNF-α的产生从而改善MHD患者微炎症状态,改善营养不良,调节脂质代谢紊乱。

8小结

诸多研究显示:目前慢性肾脏病(CKD)的发展与转归是一个复杂多变的过程,在此过程中患者一直存在低水平、持续的微炎症状态,调节这种微炎症状态将成为提高血透患者生存质量的重要突破点[29-30]。近年来,人们越来越重视中医药在微炎症状态方面的作用,有较多研究表明在透析液中加入中药成分如黄芪、川芎、参麦、大黄等注射液,可以通过增强机体的防御能力、抑制促纤维化的细胞因子的分泌和多种炎症介质和细胞因子异常表达。当然,至今在透析人群中尚无针对微炎症状态的有效治疗,因此研究如何抑制微炎症状态并有效阻断炎症—营养不良—动脉粥样硬化这一恶性循环的治疗措施,将成为今后面临的主要问题。

作者:张万里 李保华 单位:新疆医科大学中医学院 新疆医科大学第四附属医院

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