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中医药治疗缓慢性心律失常分析

 论文栏目:中医药论文     更新时间:2019/1/8 15:03:37   

缓慢性心律失常是指以心率减慢为特征,可伴有血液动力学障碍的一类心血管疾病[1],多见于窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞、病态窦房结综合征等,临床上主要表现为心悸、胸闷、气促、乏力、头晕头昏,心动过缓严重者可出现黑朦、意识障碍、昏厥,甚至出现Adams-Stokes综合征导致猝死[2]。现代医学目前对于此类疾病的药物治疗主要是通过阿托品、多巴胺、异丙肾上腺素来暂时提高心率,但远期疗效不佳,且毒副作用多,易发生新的快速性心律失常。近年来,虽然起搏器可作为此类疾病的根治方法,但其有创性及昂贵的治疗费用仍不能使其广泛运用于临床。对此,中医运用辨证论治的方法治疗此类病症更具有针对性与安全性,且远期疗效好、毒副作用小、治疗成本低。笔者现对近年来中医药治疗缓慢性心律失常的研究综述如下。

1病因病机

中医学对于缓慢性心律失常并没有明确病名,历代医家根据其临床表现及脉证将其归为“心悸”“胸痹”“怔忡”“眩晕”“迟脉证”等范畴。该病临床上可表现为心悸、胸闷、乏力、畏寒等,脉象上多见缓脉、代脉、结脉、迟脉等[3]。本病病位在心,病本在肾,病因多与寒邪侵袭、年老阳虚、饮食不节、情志失调、痰浊凝滞有关[4]。翁维良将本病病机概括为虚、痰、瘀;阳气虚衰,阴寒内生,血行不畅,则瘀血形成;脾阳运化功能失司,水饮积聚成痰,则痰邪闭阻心脉[5]。魏执真认为本病病机为阴寒,其心脉瘀阻为必然环节,本质在于心脾肾亏虚;心脾肾三脏阳气亏虚,寒饮之邪阻遏心脉,导致心脉瘀阻[6]。刘泰民等[7]认为本病实为心脾两虚,脾虚不能摄血,运化无权,则气血亏虚,心失所养,血行不畅导致发病。刘如秀则认为瘀血为本病最重要的产物[8]。朱翠玲认为本病既可因虚致瘀,虚为心气血阴阳亏虚;又可因实致瘀,实为痰浊、瘀血、气滞等;病程日久者,还会出现气血阴阳耗伤,虚瘀并见的寒热错杂证[9]。

2治疗方法

2.1分型论治

马连珍认为本病以心肾阳虚为主,或兼有营卫不和、脾气亏虚、肝郁气滞、气血瘀滞、气阴亏虚等。治法上以温补心肾为主,辅以和营通脉、益气健脾、疏肝解郁、活血化瘀、益气养阴[10]。于首闽等[11]将360例缓慢性心律失常患者分为气阴亏损、气血瘀滞、心肾阳虚、痰浊阻塞4种证型,且以气阴两虚为主。章冬霞等[12]将本病分为心脾两虚、心肾阳虚、心血瘀阻、痰浊内阻、肝气郁滞5种证型,并分别用加减归脾汤、真武汤、桃红四物汤、枳实薤白桂枝汤合温胆汤、柴胡疏肝汤合血府逐瘀汤治疗,效果显著。

2.2单味中药治疗

唐汉庆等[13]通过对铁皮石斛的研究,发现其含有的铁皮石斛多糖(DCP)可能通过NO介导的细胞通路使cGMP浓度降低而升高心率,且其机制与DCP浓度有关,浓度高时效果较显著。DPC还可能通过调节NO含量,或直接提高Na+-K+-ATP酶的活性从而提高心率。童妍等[14]发现附子能通过增强大鼠心肌Na+-K+-ATP酶活性,从而升高大鼠心肌cAMP及PKA含量,使大鼠心率明显提高。马越等[15]研究发现石韦能有效缩短缓慢性心律失常的持续时间及降低心率减慢程度,作用机制可能为加快ICa-L的内流。

2.3经方治疗

马召田等[16]将24只SD大鼠随机分成麻黄细辛附子汤(MXF)组、模型组、正常对照组,每组8只。造模成功后,MXF组每天给予麻黄细辛附子汤,对照组和模型组予以等量0.9%氯化钠注射液,连续14d后观察各组小鼠心率、左室收缩压、左室舒张末期压力、左室内压最大上升速率和左室内压最大下降速率。结果显示,MXF组各指标水平明显高于模型组,但与对照组比较,差异无统计学意义,说明麻黄细辛附子汤可明显改善心功能。吉利等[17]将80例缓慢心律失常患者随机分成治疗组和对照组,治疗组予麻黄附子细辛汤,对照组予心宝丸,2组均观察1个月,结果显示总有效率治疗组为87.5%,优于对照组的61.54%,在中医证候积分、心率、纤维蛋白原、全血及血浆黏度改善方面,治疗组均高于对照组。于倩等[18]将80例窦性心动过缓患者随机分成2组,治疗组43例予炙甘草汤加减,对照组37例予阿托品口服治疗,连续治疗15d。结果显示治疗组总有效率明显高于对照组,动态心电图、心率改善情况方面治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。仇军[19]将83例窦性心动过缓患者分成2组,每组各43例,治疗组给予阿托品治疗2周后停药再予以炙甘草汤加减,对照组予阿托品治疗,2组均观察6周。结果显示,2组常规心电图和24h动态心电图疗效比较,治疗组优于对照组,差异有统计学意义。陈燕等[20]运用桂枝甘草汤治疗心阳虚型心动过缓大鼠。将30只大鼠分为模型组(维拉帕米造模)10只,桂枝甘草汤低剂量组及高剂量组各10只,连续观察大鼠心率7d。结果显示桂枝甘草汤低剂量组及高剂量组与模型组相比,大鼠心率明显降低,且大鼠心肌丙二醛含量降低显著,这提示桂枝甘草汤可能对机体的抗氧化能力有提高作用。夏惠英[21]用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗64例心动过缓伴室性早搏患者,对照组予西医常规治疗,治疗组在西医常规上予桂枝甘草龙骨牡蛎汤。观察2组临床症状、动态心电图疗效及室性早搏减少次数,时间为2周。结果显示,治疗组在临床症状改善、动态心电图疗效及室性早搏减少次数方面较对照组改善显著,且不良反应少,2组比较,差异有统计学意义。

2.4经验方治疗

安莉[22]运用通脉复律法治疗(痰瘀互阻型)冠心病缓慢性心律失常患者110例,将其随机分成2组,每组各55例,治疗组在西医规范治疗下服用通脉复律汤,对照组在西医规范治疗下服用中成药利脑心片,治疗16周后,其结果显示治疗组中医证候积分、心率及临床疗效均优于对照组,但2组心电图(ST-T段)变化比较却无显著差异。在安全性方面,2组均未出现过敏反应,肝肾功能及血常规也未见异常。王俊伟等[23]运用温心通脉汤治疗83例房室传导阻滞患者,对照组予以阿托品治疗,治疗组予以温心通脉汤治疗,观察2组临床疗效及心电图疗效4周。结果显示,治疗组在临床疗效及心电图疗效改善上较对照组显著,证明温心通脉汤可明显改善缓慢性心律失常。白丽梅等[24]运用益气助脉方治疗气虚血瘀型缓慢性心律失常患者80例,结果显示治疗组总有效率为76.92%,患者心悸、胸闷、气短、乏力、失眠等临床症状好转,心率明显提升,且无不良反应事件。

2.5中成药治疗

王瑞华等[25]用起搏胶囊治疗(心气阳虚型)窦性心动过缓48例,将其随机分为2组,每组各24例,分别给予起搏胶囊(黄芪、附子)和心宝丸观察4周。结果显示治疗组治疗前后在中医症状总积分减少值、心率增加值、24h心电图疗效方面比较,差异有统计学意义(P<0.05),且未出现血尿常规及肝肾功损伤等不良反应。章轶立等[26]对参附注射液治疗缓慢性心律失常的有效性及安全性进行了系统评价及Meta分析,纳入研究13个,病例达978例,结果显示在临床症状及心率改善方面,参附注射液优于阿托品(P<0.05),但参附注射液联合阿托品较阿托品单用比较,其差异无统计学意义(P>0.30)。另外,参附注射液与极化液相比,临床症状改善情况更为显著(P<0.01),但在心率改善方面,其差异无统计学意义(P>0.05),在不良反应方面,参附注射液组只发生了4例,经对症治疗后均缓解。刘洪军[27]对34例缓慢性心律失常患者予参仙升脉口服液治疗,结果显示治疗组临床疗效、平均心室律、最快心室率、最慢心室率均明显优于对照组,且未见明显不良反应。郑珂等[28]对70例缓慢性心律失常患者予生脉注射液治疗,对照组予阿托品、β-肾上腺素等常规治疗,治疗组在西医常规治疗上给予生脉注射液,结果显示治疗组总有效率为92.17%,优于对照组的76.45%(P<0.05),2组的24h动态心电图平均心率均明显增快,但治疗组疗效更明显。

2.6非药物疗法

于隽等[29]通过针刺大鼠内关穴发现其既能使快速心律失常大鼠心率减缓,也能使缓慢心律失常大鼠心率升高,即电针内关穴可以双向调节心率。研究发现其可能通过影响孤束核(NTS)中c-fos阳性细胞的表达从而调节心率。徐连登等[30]将缓慢性心律失常患者60例随机分成2组,每组各30例,治疗组给予吴茱萸粉末贴敷双侧内关穴及心俞穴,对照组予以心宝丸,治疗4周后,结果显示治疗组临床疗效及24h平均心率均较治疗前明显改善(P<0.01),但治疗后与对照组临床疗效及24h心电图改善相比,其差异无统计学意义,说明其能明显改善缓慢性心律失常的临床疗效及提高24h平均心率,与心宝丸疗效相当。常素惠等[31]通过按压膻中(主穴)、神门、内关(配穴)等穴观察36例缓慢性心律失常的临床症状及动态心电图24h平均心率,结果发现临床疗效总有效率为86.11%;动态心电图疗效总有效率为83.33%,24h平均心率治疗前后比较,差异有统计学意义(P<0.05),且无严重不良反应。

3小结

近年来,由于人们不良的生活习惯、环境改变等因素,缓慢性心律失常的发病率正逐年上升,有学者认为其发病机制可能与自主神经系统功能紊乱及离子通道基因表达异常有关。目前西医主要通过阿托品、异丙肾上腺素、氨茶碱等来暂时提高心率,其药物剂量难以控制,容易诱发新的心率失常。起搏器虽然为治疗本病的最佳选择,但其有创性及昂贵的价格,加之容易使患者产生负面情绪,如焦虑、抑郁等,不能被广泛使用。近年来,随着中医药事业的迅速发展,通过运用“辨证论治”使治疗更具有针对性,疗效也更好,从而达到标本兼治,且其具有性价比高,不良反应少,无创伤,远期疗效佳等优点。但其也有不足之处,如中医药在治疗缓慢性心律失常方面没有统一的病名与辨证分型;目前国内中医治疗缓慢性心律失常的研究文献质量不甚佳,且缺乏大样本、前瞻性的研究;目前研究的观察指标未结合舌脉象,未能做到四诊合参,使其辨证论治不够严谨;患者纳入标准、治疗方案、疗效判定标准等差异较大,且研究疗程及观察时间长短不一;对于急症、重症方面治疗方法较少。望今后中医药在防治缓慢性心律失常方面能制定统一的标准,明确中药治病机制,不断提高科研水平,才能得到国际社会的认可,更好地服务社会。

作者:何少华 石立鹏 赵凤林 马成 刘斌 任逸东 单位:湖南中医药大学 重庆市垫江县中医院

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