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茯苓如何治疗高血压验案

 论文栏目:高血压论文     更新时间:2019/3/12 8:22:27   

[摘要]高血压是一种常见的慢性疾病,也是心脑血管病的主要危险因素。仝小林教授根据多年的临床经验将高血压的病机概括为“革、涝、旱、塞、肥、痰、火、寒、虚、瘀”10种类型,其中“涝”者与肾脏关系密切,主要表现为水液代谢紊乱,与西医病理之水钠潴留类似,治疗常以大剂量茯苓为靶药,以利水消肿降压,现列举两则验案,以期对临床治疗高血压提供思路。

[关键词]高血压;茯苓;剂量;治疗应用;验案

高血压是一种常见的慢性疾病,也是心脑血管病的主要危险因素[1]。2012年全球心血管病死亡人数为1700万,占慢性病死亡人数的46%,其中高血压并发症死亡940万,已成为影响全球疾病负担的首要危险因素[2]。虽然西药在降压方面取得了明显的效果,但临床上仍有许多患者无法单纯应用西药达到满意的疗效,且西药仍无法解决并发症的危害,而中医在整体调节方面显示出明显的优势。仝小林教授根据多年临床经验将高血压的病机概括为“革、涝、旱、塞、肥、痰、火、寒、虚、瘀”10种类型[3],根据不同的病机选择不同的方剂,为临床诊疗高血压提供新思路。其中“涝”者与肾脏关系密切,主要是表现为水液代谢紊乱,与西医病理之水钠潴留类似,仝小林教授治疗常以泽泻汤、五苓散、五皮饮、真武汤等为主方,代表药物有猪苓、茯苓、泽泻等,临床上取得明显疗效。现总结仝小林教授运用大剂量茯苓治疗代谢性高血压的临床病例,以期对“涝”型代谢性高血压的临床治疗提供指导。

1病案举例

1.1案1

男,83岁,身高168cm,体质量85kg,体质指数(BMI)30.12kg/m2。2016年8月8日初诊。高血压病10年,现口服非洛地平片5mg,日1次,氯沙坦钾片50mg,日1次,富马酸比索洛尔片5mg,日1次以控制血压。既往:2型糖尿病20余年,现注射胰岛素50IU/d,口服阿卡波糖片50mg,日3次以降糖,已出现糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病Ⅴ期;2004年心脏放置支架4个;胃溃疡30余年。刻下症:时有头晕,自觉天旋地转,无恶心呕吐;双下肢重度可凹性水肿,双眼睑浮肿;口干,口渴,喜冷饮;左侧小腿麻木;全身皮肤干燥、瘙痒;纳眠可,大便1~2次/日,成形;小便黄,有泡沫。辅助检查,血压(BP)150/70mmHg,餐后2h血糖(2hPG)7.8mmol/L,尿蛋白(++),尿白细胞(+-)。舌淡苔黄腻,脉沉、偏弦硬、略滑缓。中医诊断眩晕病,证属气虚络损、水湿泛滥。治法:益气通络,利水消肿。自拟方:黄芪30g,茯苓60g,泽泻30g,水蛭粉4.5g(分2次冲服),丹参15g,生大黄6g,金樱子15g,蛇床子15g,鸡血藤15g,淫羊藿9g,枸杞子9g,蒲公英30g,生姜15g,大枣9g。水煎服,日一剂,早晚各一次。进一步完善相关检查,嘱患者禁止食用植物蛋白。2016年9月12日二诊:服用上方28剂。刻下症:近一月未再发头晕,双下肢水肿减轻50%,双眼睑浮肿减轻20%;口干,口渴,喜冷饮;左侧小腿麻木减轻20%;皮肤干燥、瘙痒;纳眠可,大便1次/日,成形,小便有泡沫,夜尿3次/晚。舌苔浮黄,脉沉弦硬。辅助检查,BP130/70mmHg,糖化血红蛋白(HbA1c)8.9%,空腹血糖(FBG)13.8mmol/L,24h尿蛋白定量(24hvpr)3.46g,血肌酐(CR)110μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)17IU/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)22IU/L,颈动脉超声:①双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成,②左侧颈内动脉起始段重度狭窄,③双侧椎动脉阻力指数增高。下肢动静脉超声:①双下肢静脉未见明显血栓,②双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成,③双侧股动脉节段狭窄。上方加减:黄芪加至45g,茯苓加至90g,加海藻30g,莪术15g,三七9g,继服1个月。2016年10月18日三诊:服上方28剂。刻下症:无头晕,下肢轻度水肿,双眼睑浮肿消失,皮肤干燥瘙痒,轻微口干口渴;左侧小腿麻木减轻;纳眠可,大便3~4次/日,成形,夜尿2~3次。舌胖大,苔黄腻,脉弦硬。辅助检查,BP138/66mmHg,HbA1c7.6%,FBG9.5mmol/L,24hvpr2.66g,CR97μmol/L,ALT17IU/L,AST22IU/L。上方加减:水蛭粉减至3g(分两次冲服),继服2个月。2016年12月15日四诊:服上方56剂。刻下症:双下肢水肿消失,左侧下肢麻木减轻,皮肤干燥瘙痒,下肢乏力,时有喘憋,活动后加重;纳眠可,大便3~4次/日,不成形;夜尿5~6次。舌胖嫩,苔淡黄根部腐腻,脉沉滑略弦。辅助检查,BP120/78mmHg,HbA1c7.5%,FBG9.9mmol/L,24hvpr2.15g,CR109μmol/L,ALT21IU/L,AST27IU/L。上方加减:茯苓减至45g,泽泻减至15g,加党参15g、陈皮15g、大腹皮15g继服。后患者随诊至今,双下肢水肿消失未再发,血压控制良好。按:此患者BMI30.12kg/m2,可见患者素来过食肥甘厚味,加之少动而成以中满为表现的脾瘅,进而中满化热,日久则耗伤脏腑元气,形成脏损,此患者已出现糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、冠心病,已进入糖尿病发展四个阶段中的“虚”“损”阶段[4]。此时患者脏腑经络等功能活动无力,则见气血津液代谢异常。《外台秘要》论述糖尿病肾病“其久病变或发痈疽或为水病”;《圣济总录》云:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,开阖不利,能为水肿”,肾脏气化无力故见水肿;同时肾络损伤,肾脏“真元竭,精不禁”故可出现蛋白尿。体内水液积聚,阻碍气机,上不能荣头目故见头晕而天旋地转、口干、口渴;外不能荣肌肤,故见皮肤干燥、瘙痒;患者体内水液泛滥,血脉充盈过度,故见血压升高,治宜益气通络、利水消肿。仝小林教授根据态靶因果理论指导治疗:首先患者血压偏高,其因为肾性水肿,故选用靶方仝氏益气消水汤,其组成为生黄芪、泽泻、大黄。大黄在此为肾脏引经药,取其通肾络、泻肾浊之效,大便偏稀溏者仍可应用,大黄用量控制在使患者大便次数不多于2次/日即可;对于高度水肿的患者泽泻与茯苓可同用,其中茯苓可根据水肿程度用30~120g[5]。此患者水肿严重,重剂方能起效,故茯苓用60g,患者水肿消,血压方可下降。另患者大量蛋白尿,故合用仝氏芪丹军蛭汤,组成:生黄芪、丹参、生大黄、水蛭粉。丹参养血活血,水蛭通肾络,水蛭为肾病之要药,对减少蛋白尿、保护肾功能有不可替代之作用。确定治疗此患者的靶方后,再加用针对患者“症”的靶药:加用金樱子濡润而味涩,故能滋少阴而固其滑泄,为塞因塞用之法,加强减少尿蛋白而消肿之效;皮肤干燥瘙痒故加用蛇床子以止痒;已出现糖尿病周围神经病变,并有左侧小腿麻木的症状,故加用靶药鸡血藤以活血通络;患者为老年男性,肾阳虚衰,故加用淫羊藿以补肾阳;患有胃溃疡,并见口干喜冷饮故加用蒲公英以清热消炎;最后加用生姜、大枣以固护脾胃。二诊时患者水肿明显减轻,各症状均有减轻,但仍有明显水肿,故加大黄芪和茯苓用量以加强利水消肿之效;另一方面患者颈部及双下肢动脉均有多发斑块,加用海藻、莪术、三七以活血化瘀治疗动脉斑块。三诊时,患者症状及指标均有改善,尿蛋白有明显减少,故减少水蛭用量。四诊时,患者水肿基本消失,故减茯苓、泽泻用量,患者新出现喘憋症状,气机阻滞,故加用党参、陈皮、大腹皮,取“大气一转,其气乃散”之意。

1.2案2

男,56岁,身高164cm,体质量74kg,BMI27.51kg/m2。2011年1月初诊。2型糖尿病14年,已经出现糖尿病肾病,糖尿病周围神经病变,高血压病20年,冠心病20年。刻下症:双下肢膝以下重度水肿,双手指肿胀,双眼睑浮肿;神疲乏力;畏寒,纳差;嗜睡;大便调,小便有泡沫,夜尿3次。舌胖大,苔厚腐腻,脉偏沉弱。辅助检查,BP165/90mmHg,CR267μmol/L。中医诊断消渴病,证属寒滞经脉、水湿内停。治法:温阳散寒、利水消肿;方药以大黄附子汤加减:大黄15g,白附子15g,黄芪30g,丹参30g,茯苓120g。2011年9月5日第9诊:患者服用上方加减8个月。刻下症:双足面及足踝水肿,手肿胀及眼睑浮肿基本消失;仍神疲乏力,活动后明显,仍有嗜睡,纳可,大便1次/日,小便泡沫多,夜尿2~3次。舌胖大,苔黄腻,脉弦硬略滑数。辅助检查,BP140/85mmHg,血尿素氮(BUN)18.92mmol/L,CR201μmmol/L,三酰甘油(TG)4.37mmol/L,胆固醇(CHO)5.84mmol/L,高密度脂蛋白(HDL)1.03mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)2.03mmol/L,2hPG11.2mmol/L,24hvpr3.9g。治疗改以益气通络、利水消肿为法,方药:黄芪45g,茯苓120g,泽泻30g,酒大黄15g,黄连15g,神曲9g,丹参30g,水蛭粉3g,生姜15g。2012年5月7日第13诊:患者服用上方加减8个月。刻下症:双下肢时有轻度水肿,乏力,多食易饥,时有心悸,二便可,嗜睡。舌淡胖大,有齿痕,苔腐腻,脉沉偏涩。辅助检查,BP130/80mmHg,HbAlc6.7%,FBG5.82mmol/L,CHO5.6mmol/L,TG1.75mmol/L,AST12.2IU/L,ALT51IU/L,BUN27.88mmol/L,CR247.9μmmol/L,24hvpr3.62g。方药:黄芪45g,茯苓120g,泽泻45g,酒大黄9g,川芎15g,白芍15g,当归15g,水蛭粉6g(分两次冲服)。2013年7月8日第23诊:患者服用上方加减14个月。刻下症:双下肢乏力,双脚踝处仍时有水肿,纳眠可,二便调。舌胖大,有齿痕,舌底滞,苔腻黄白相间,脉偏弦稍弱。辅助检查,BP120/80mmHg,HbAlc7.3%,CHO4.15mmol/L,TG2.35mmol/L,LDL2.3mmol/L,HDL1.23mmol/L,AST10.3IU/L,ALT8IU/L,CR154.9μmmol/L,24hvpr2.25g。方药:生黄芪45g,茯苓120g,泽泻30g,水蛭粉6g(分两次冲服),丹参15g,生大黄9g。其后患者症状未再发,不再随诊。按:患者水湿内停,水属阴,阴盛则阳衰,故见畏寒;一方面湿性重着,故见双下肢沉重乏力;另一方面湿阻气机,清气不升故见神疲,嗜睡,脉沉;水湿困脾,故见纳差。证属寒滞经脉、水湿内停,治宜温阳散寒、利水消肿。靶方选用大黄附子汤以温肾降浊,加用黄芪以补气升阳固涩,丹参活血养血,黄芪配伍丹参以益气养血、通络泻浊;加用大量茯苓以利水消肿降压。第9诊次时,患者已无畏寒之阳虚表现,但仍有水肿及蛋白尿,故改用仝氏益气消水汤合仝氏芪丹军蛭汤,以益气活血、利水通肾络;患者血糖偏高,加用黄连以降血糖[6];患者血脂偏高加用神曲以降血脂[7]。第13诊,患者症状及指标均有好转,血糖及血脂均得到控制,故去黄连和神曲,但患者出现心悸的症状,为气虚血瘀的表现,加用川芎、白芍、当归以活血养阴;水蛭粉加量以加强减少蛋白尿之效。第23诊,患者症状缓解,继续应用上方,水肿有所减轻,血压控制良好,故保持茯苓用量,减少泽泻用量。

2讨论

本文所举2例病例其病机均为“涝”,表现为水液代谢紊乱,与西医学水钠潴留类似,治疗上以利水消肿为法,均采用大量茯苓以利水消肿,通过改善水液代谢以达到控制血压的作用。此方法类似于西医学应用利尿药降压,高血压防治指南推荐的二联降压方案中50%的方案中用到利尿药[1]。茯苓(Poria)为多孔科卧孔菌属真菌茯苓Poriacocos(schw.)Wolf的干燥菌核,以云南所产质量最佳,称为“云茯苓”。茯苓味甘、淡性平,归胃脾肾膀胱经。《神农本草经》中记载茯苓“主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥,延年。”临床应用时不仅药性作用巨大,“量”也是影响方药有效性的关键因素。以张仲景《伤寒论》和《金匮要略》应用茯苓情况为例,茯苓应用一次量的区间甚为广泛,从1.25g到40g不等。将茯苓剂量分为小剂量(<10g)、中剂量(10~20g)、大剂量(>20g),茯苓使用频率较高的一次量集中在10~20g,占张仲景方汤药中茯苓方剂的52%[8]。茯苓在《中华人民共和国药典》(2015版)中的规范用量是10~15g,然而属小剂量应用,在某些疾病或急危重症的治疗中临床疗效欠佳。临床上水液代谢与高血压有着密切的关系,水液代谢障碍,水钠潴留,必然导致血容量增加,从而引起高血压,即“涝”型高血压。仝小林教授治疗“涝”型高血压时根据水肿严重程度的不同茯苓用量从30~120g,并且取得明显疗效。这与张仲景应用小剂量茯苓健脾渗湿、化痰止泻;中剂量利尿理气、宁心定悸;大剂量利水消肿、平胃止呕不谋而合[8]。但是临床上不是所有情况均要应用大剂量茯苓治疗,临证应用时,要因人、因证、因方、因剂型等不同而施量。

[参考文献]

[1]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志(电子版),2011,3(5):42-93.

[2]高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),2015,7(6):22-64.

[3]何莉莎,逄冰,叶茹,等.仝小林教授态靶结合遴选降压药经验[J].世界中医药,2016,11(10):2069-2072.

[4]苏浩,仝小林,王皖洁.仝小林教授治疗糖尿病学术观点和经验[J].中国医药指南,2008,6(24):198-200.

[5]仝小林,何莉莎,赵林华.论“态靶因果”中医临床辨治方略[J].中医杂志,2015,56(17):1441-1444.

[6]李彩虹,周克元.黄连活性成分的作用及机制研究进展[J].时珍国医国药,2010,21(2):466-468.

[7]邢旺兴,张梅,方琅,等.中药红曲的药理作用研究进展[J].药学实践杂志,2006,24(1):1-3.

[8]李敏,何庆勇,陈胤峰,等.张仲景方中茯苓量效关系的研究[J].中华中医药杂志,2015,30(12):4311-4313.

作者:刘彦汶 王青 赵学敏 赵锡艳

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