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妇科恶性肿瘤术后盆腔淋巴囊肿研究

 论文栏目:恶性肿瘤论文     更新时间:2019/7/12 9:37:38   

摘要:妇科恶性肿瘤术后淋巴囊肿是常见的手术并发症,不仅影响患者的生活质量,如果出现感染甚至会危及患者生命。大黄、芒硝外敷,穿刺置管引流及硬化治疗是目前常用的治疗方法。选择适当的手术路径、术中开放后腹膜、放置经腹引流管、适当使用止血材料及能量器械、尽量避免不必要的腹腔化疗、围术期尽量纠正低蛋白可降低术后淋巴囊肿的发病率。

关键词:妇科恶性肿瘤;淋巴囊肿;盆腔淋巴清扫术;穿刺置管引流

妇科恶性肿瘤是众多妇科医生关注的重点,治疗方法主要为手术及放化疗、内分泌治疗等。恶性肿瘤手术中最重要的部分是盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结切除。由于淋巴回流障碍,术后淋巴囊肿的发生率为4.3%~48%[1],是妇科恶性肿瘤手术后常见的并发症之一。淋巴回流障碍引起的淋巴囊肿不仅可影响患者的生活质量,如果并发感染还可能影响患者的后续治疗,严重者可引起感染中毒性休克甚至死亡。如何有效地预防和处理淋巴囊肿已逐渐引起临床的重视,本文就淋巴囊肿的产生原因、诊断方法、治疗及预防方法等进行综述如下。

1淋巴囊肿产生的原因

1950年Kobayashi和Inoue[2]最先报道了淋巴囊肿,认为淋巴结清扫术后淋巴管断端流出淋巴液,与组织渗液积聚在组织间隙而形成囊肿。目前临床上多认同这一观点。Jonsson等[3]通过淋巴造影术研究了淋巴结切除术后患者的髂淋巴循环系统,发现术后盆腔淋巴系统会重建或修复,但此前淋巴液可能会积聚在盆腔,引起淋巴囊肿。淋巴结清扫术后,如果腹膜后存在无效腔或局部间隙较大,自下肢回流的淋巴液、组织渗液及少量渗血会聚集于腹膜后无效腔,如引流不畅则形成淋巴囊肿。淋巴系统的再生能力比较强,在损伤后可以形成侧支循环,同时促进淋巴囊肿的形成[1,4-5]。Franchi等[6]认为淋巴结清扫术是淋巴囊肿形成的独立危险因素,特别是淋巴结清扫数目>14枚时,清扫数目越多,术后淋巴囊肿发生率越高。在2015年的一项前瞻性研究中,淋巴囊肿发病率为20.2%,而症状性淋巴囊肿仅为5.8%,并且卵巢癌患者淋巴结切除数目大于27枚[7],宫颈癌广泛子宫切除术等均是发生症状性淋巴囊肿的独立危险因素。究其原因,有学者认为在髂总、髂外、髂内、腹股沟及闭孔窝淋巴脂肪组织的系统清除和宫旁组织切除后,特别是锐性解剖后,淋巴管残端未结扎或结扎不彻底,回流的淋巴液潴留于腹膜后,汇同组织液、创面渗液可形成盆腔淋巴囊肿[3,8],即可能与盆腔淋巴结清扫中淋巴管断端处理方式有关。Sahbaz等[9]则认为围术期使用低分子肝素(剂量×天数)与妇科癌症术后淋巴囊肿的形成显著相关。尽管癌症患者血液处于高凝状态,抗凝治疗对围术期预防血栓至关重要,但应适当使用以预防其他并发症,如出血和淋巴囊肿。

2淋巴囊肿的诊断方法

2.1临床表现[10-11]

淋巴囊肿的症状与淋巴囊肿的位置、大小和对周围组织的压迫程度有关。压迫输尿管可引起输尿管上段扩张、肾积水,严重者致肾萎缩;压迫血管可引起下肢水肿、深静脉血栓;压迫直肠、乙状结肠可引起便秘;压迫神经可引起疼痛;压迫膀胱可引起尿频,合并感染时会有发热,下腹、腰骶、会阴处疼痛不适。腹部触诊或双合诊、三合诊可触及盆腔血管区域、腹股沟处有囊性肿块,合并感染时压痛明显。

2.2辅助检查

超声用于探测淋巴囊肿具有简单、无创、经济、敏感度高的优点。淋巴囊肿的超声图像表现为盆腔的无回声或液性暗区,多位于髂血管旁或腹股沟区,无蒂、边界清、基底部较宽,梭形、椭圆形或不规则形,壁薄光滑,内部回声均匀或不均匀,囊壁和囊内均未探及血流信号[12]。因超声可探测囊肿位置和形态、囊肿直径、囊内透声、囊壁厚度及有无血流信号等,可作为诊断盆腔恶性肿瘤术后并发淋巴囊肿的可靠检查[13]。也可使用CT或MRI检查,淋巴囊肿呈卵圆形,边缘光滑清晰,并与髂血管伴随走行。CT下囊内水样密度影,囊壁增强后轻度强化;而MRI则表现为长T1、T2的水样信号,增强扫描囊肿壁呈均匀或不均匀强化。必要时可于超声定位下行囊肿穿刺,抽出囊液为淡黄色,内含蛋白、淋巴细胞,送生化分析与尿液鉴别[11]。而淋巴造影在临床上并不常用,主要用于难治性淋巴囊肿的诊治。

3淋巴囊肿的治疗方法

对于淋巴囊肿的治疗意见尚未统一。因为多数病例是偶然发现的,并且大部分没有临床症状,不需要特殊处理,对于体积小、没有压迫症状、无感染的淋巴囊肿可以先进行观察,大多数可自行吸收,而对于引起临床症状的淋巴囊肿均需要处理。淋巴囊肿的治疗主要分为无创及有创疗法。

3.1无创疗法

主要是外敷大黄、芒硝。大黄中含有蒽醌类成分,具有广谱抗菌、清热解毒、活血祛瘀的作用;芒硝的主要成分是硫酸钠,具有消炎止痛、散结、消肿的作用[14]。大黄与芒硝配伍能利用高渗作用吸取组织中多余的水分,外敷后,可加强局部血流,使毛细血管开放增多,改善微循环,促进吸收,达到消肿、止痛、消炎的目的[15]。大黄、芒硝加用热敷、醋调分别可将淋巴囊肿的治疗有效率提高至93%[16]、97.5%[17]。代俊利等[18]使用中药外敷结合中药口服治疗方法,在全身调理的基础上发挥大黄和芒硝的清热解毒和散结消肿的功效,加强局部血液循环,促进淋巴渗出液的吸收,有效减少腹腔引流量,术后盆腔淋巴囊肿发生率明显较单纯外敷治疗降低。

3.2有创疗法

3.2.1穿刺引流穿刺置管引流是临床上较为常用的淋巴囊肿治疗方法,对淋巴囊肿继发感染者在给予抗生素的同时要联合穿刺引流治疗。有研究表明,在使用抗生素的3d内给予穿刺引流的患者治疗时间较第4天及以后给予者缩短[19]。提示如果淋巴囊肿感染需进行穿刺引流处理,那么应尽量在使用抗生素的前3d进行,需要注意的是无继发感染但淋巴囊肿有压迫症状者亦需要进行穿刺引流治疗。3.2.2硬化治疗乙醇是最常用的硬化剂,文献报道其成功率88%~97%,复发率仅3%~7%,平均导管引流时间为19~36d[20-23]。其他硬化剂还包括聚维酮碘、氨苄西林、四环素、多西环素、博来霉素、纤维蛋白胶和滑石粉等[21]。有研究采用经皮经导管乙醇硬化疗法治疗术后盆腔淋巴囊肿,对淋巴渗出液<150ml的淋巴囊肿患者行单次乙醇硬化治疗,其余则采用多次乙醇硬化治疗,治疗有效率达92%[24]。有研究表明,超声引导换洗法及常规法乙醇硬化治疗盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿均可取得满意疗效。该研究比较了换洗法组与常规法组,其中直径<10cm的常态型囊肿的一次性治愈率差异无显著性,但常规法较为简便;而直径≥10cm的常态型、非常态型囊肿及<10cm的非常态型囊肿的一次性治愈率换洗法组明显高于常规法,且换洗法所致不良反应较少、较轻[25]。聚维酮碘经济、方便,有效率达60%~89%,单次使用复发率为11%~38%,如果多次注射成功率与乙醇相当,有效率可增加至88%~100%。但是,治疗前应注意排除碘过敏史[26]。曾有个案报道1例严重症状和难治性淋巴囊肿并伴有持续性下肢淋巴水肿和复发性丹毒的72岁女性患者,对其进行4次CT透视引导经皮导管引流后,采用2次博莱霉素硬化疗法合并感染的淋巴囊肿最终治愈[27]。3.2.3淋巴管吻合术该方法可作为治疗淋巴水肿的有效外科手段[28]。在局麻下用手术显微镜进行浅表淋巴通道和小静脉的端端吻合,淋巴液通过静脉回流到淋巴管,证实了吻合的通畅性。其侵袭性低,并且能够有效地重建淋巴循环。3.2.4放射治疗研究表明,局部放疗用于无症状淋巴囊肿的治疗有效率达47%~100%[29]。其作用机制可能是放射治疗中的高能X线可以抑制组织增生和抑制腺体分泌,使淋巴管狭窄和闭锁,从而达到治疗淋巴囊肿的效果。于娇等[30]针对无症状、直径均<6cm的淋巴囊肿患者进行放射治疗,结果证实有效,但目前尚无相关研究证明局部放疗治疗巨大(直径≥6cm)及继发感染的淋巴囊肿有效,考虑放疗可能加重感染,因此建议对这类患者采取B型超声引导下进行穿刺引流缩小淋巴囊肿、控制感染后再考虑进行放疗。

4淋巴囊肿的预防方法

4.1手术路径的选择

腹腔镜术后淋巴囊肿发病率

低于开腹手术。原因可能为在开腹手术中准确辨认并结扎淋巴管断端的难度较大,故通常只结扎较大的淋巴管,而腹腔镜下多采用电刀、超声刀切除淋巴结,大小淋巴管断端的闭合效果好,漏出的淋巴液相对较少,淋巴囊肿体积也较小。Ghezzi等[31]对子宫内膜癌行盆腔淋巴结切除患者进行了回顾性队列研究,发现开腹组的无症状性和症状性淋巴囊肿发生率(15.4%、5.7%)均高于腹腔镜组(1.4%、0.7%),差异有显著性(P<0.05)。

4.2开放后腹膜

Suzuki等[32]提出了盆腔淋巴结清扫术后采用腹膜部分不关闭以预防淋巴囊肿的方法,结果显示淋巴囊肿的发生率明显降低,由52%降至23%。目前临床上仍采用此方法。手术结束时保持后腹膜开放可减少淋巴液聚集,使漏出的淋巴液顺利进入腹腔被腹膜吸收。开放后的腹膜并没有增加术后感染、血栓、肠梗阻等的风险。因为当脏层和壁腹膜开放时,裸露的浆膜层能通过间皮细胞迁移至适合的基质中,然后开始多方位的修复而自发愈合。腹腔是一个重吸收能力强大的系统,开放盆腹膜使更多的淋巴液流入腹腔,通过重吸收从而防止淋巴囊肿的发生。

4.3放置经腹引流管

经腹壁引出留置引流管时可根据引流量适当延长引流时间,有助于减少术后淋巴囊肿的形成[33]。因为阴道引流管逆行感染风险高,通常留置时间不超过72h,腹壁引流管留置时间相对较长,引流更充分,故形成淋巴囊肿的相对风险低于经阴道引流者。有meta分析的研究结果显示在开放后腹膜后,术后放置引流管可增加近期(4周内)及远期(1年后)淋巴囊肿的风险,推测原因可能是引流管作为异物,延迟了淋巴管的愈合,降低了腹膜的吸收能力[34]。

4.4术中放置材料

有文献报道术中使用无菌滑石粉可预防淋巴囊肿[35]。中医理论中淋巴液属水湿,而滑石粉有利水收涩的功效,且可刺激机体产生免疫反应,引发无菌性炎症,促进淋巴囊壁粘连,有闭合淋巴管的作用,可有效预防淋巴囊肿[36]。由于炎症反应,少数患者可出现发热、局部疼痛等症状,但症状多较轻微,可自行消失,无需特别处理。有研究证实术中使用新型止血材料TachoSil用于预防术后淋巴囊肿无效[37],而纤维蛋白封闭剂可减少淋巴结清扫术后的腹腔引流量,但并不能降低术后淋巴囊肿的发生率[38]。但Yun等[39]的一项前瞻性随机对照研究采用了含凝血酶的吸收性明胶海绵用于预防盆腔淋巴囊肿,术中随机分配一侧使用吸收性明胶海绵,对侧则不使用,在术后7d、6个月使用CT进行检测,结果显示使用吸收性明胶海绵的一侧骨盆中淋巴囊肿的发生率显著降低。

4.5能量器械的使用

如果术中淋巴管残端凝切、结扎不彻底,回流的淋巴液潴留于腹膜后会增加淋巴囊肿的发生。在分离清除各组淋巴组织时,应注意仔细凝切淋巴脂肪以及周围的淋巴管。能量器械让精细操作更加可靠。有前瞻性对照研究对妇科恶性肿瘤患者术中使用电热双极血管密封装置,发现该能量器械可降低盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的发生率(P<0.01)[40]。另有研究比较了Ligaclip闭合淋巴管和双极电凝封闭淋巴管预防腹腔镜盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的有效情况,结果表明Ligaclip闭合淋巴管可减少术后淋巴囊肿的发生率(P=0.006)[41]。

4.6网膜成形术

大网膜具有良好的吸收作用,可吸收漏出的淋巴液。Patsner和Hackett[42]提出了网膜成形术:结扎胃网膜右动脉后分离横结肠肝区的网膜,将游离的网膜经左侧结肠旁沟拉入盆腔,置于直肠和膀胱中间,固定在膀胱腹膜和盆腔侧壁腹膜上,使漏出的淋巴液经网膜吸收。由于大网膜血液循环丰富,再生能力强,又具有良好的吸收功能,极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环。有研究显示简单的网膜成形术和网膜固定术能有效地减少盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的发生。但在卵巢癌等妇科恶性肿瘤手术中常需要切除大网膜,所以这种手术并不适用于所有的妇科恶性肿瘤手术。并且近年来并无大规模的临床对照研究证实这一手段的有效性,仍需进一步的证实。

4.7避免腹腔化疗

术中要尽量减少不必要的腹腔化疗或降低化疗药物浓度,以减小腹膜刺激,减少术后渗出,并促进腹膜吸收,有助于减少淋巴囊肿的发生[33]。

4.8纠正低蛋白

术后应监测人血白蛋白含量,纠正低蛋白血症,维持血浆胶体渗透压,减少术后渗出,从而降低术后淋巴囊肿的发生率[33]。综上所述,盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤行区域淋巴结切除术后的常见并发症,对患者生活质量及后续治疗影响较大,早期诊断、及时治疗有症状的淋巴囊肿具有重大意义。目前针对淋巴囊肿的治疗及预防方法均未形成统一规范,大黄、芒硝外敷,穿刺置管引流及硬化治疗仍是常用的治疗方法;选择适当的手术路径、术中开放后腹膜、放置经腹引流管、适当使用止血材料及能量器械、尽量避免不必要的腹腔化疗、围术期尽量纠正低蛋白可降低术后淋巴囊肿的发生率。

作者:王宇 温宏武 李琳 连蕊 单位:北京大学第一医院

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