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医院医疗保险管理问题及改善对策

 论文栏目:医疗保险论文     更新时间:2019/1/9 14:52:30   

摘要:医疗保险管理水平的高低关乎着患者的切身利益,也是影响医患关系的重要因素。随着医疗保险参保人数的增多,如何提高医院医疗保险管理水平是医院医保办工作中的重要问题。目前我国医院医疗保险管理中主要存在着相关机构不健全、医保知识、政策普及不到位、信息系统应用水平有限、医保基金有限性和医疗保险服务无限性存在矛盾等问题,针对这些问题,文章提出了相应的改进建议,以改善医院医疗保险管理现状,提高医疗保险管理水平,避免由于医保问题带来的医患关系。

关键词:医院;医疗保险管理;问题;对策

医疗保险是社会保障体系的一项重要构成内容。居民通过参加医疗保险,享受医疗费用的减免。随着我国社会经济的发展,医疗保险参保人数不断增多。2017年底,我国医疗保险参数突破了11亿。参保人数的增多,主要得益于我国不断改革的医疗保障制度,参保人数的合法权益得到了维护。目前我国医疗保障制度依然处于不断完善过程中,这一阶段内如何保障所有参保人员的合法利益,保障大众所缴纳的医保基金得以有效利用,是我国医院医疗保险管理中面临的重要问题。医院作为医疗保障制度中的重要一环,其作用不容忽视。各医院工作开展时应重视医疗保险管理现状、存在的问题,采取适当措施加强医疗保险管理水平,维护好参保人的权益。

一、我国医院医疗保险管理中存在的问题

医疗保险的发展,使得就医患者自费的份额不断减少,医疗市场上医院和患者的身份也发生了变化,特别是民营医院、合资医院等的出现,进一步扩大了医院之间的竞争,以患者为主的买方医疗市场特点开始呈现出来。但在这一背景下,社会医疗保险行政管理部门对定点医院医疗费用支付实施了双重把控,即对医疗费用总额、人次均医疗费用加强了控制。这种双重控制模式下,医疗保险报销额度有限,仅能满足患者基本医疗需要。另外该模式和医院创收模式不匹配,不仅影响了医疗保险管理水平,还影响到医院发展,使得医患与医疗保险之间的矛盾不断加深。这一过程中,我国医院医疗保险管理中也存在诸多问题,影响了医疗保险管理水平的提高。主要问题如下:

(一)医疗保险管理机构不健全

医疗保险种类较多,如职工医疗保险、新农合医疗保险等,参保群体较多。不同类型的医疗保险具有不同的需求,具体操作时相关流程也不同,涉及到的行政管理部门也不同。而医院中保险管理机构不健全,无法满足所有医疗保险的实际需求,从而影响了医疗保险管理效率的提高。

(二)信息系统应用水平有限

网络时代下,信息系统应用日益广泛,为提高工作效率和水平奠定了良好基础。完善的医疗保险信息系统可以简化医疗保险管理流程,提高医院医疗保险管理水平。对患者而言,通过医疗保险信息系统可以简化医疗保险报销流程,免于社保局和医院之间的奔波。但在实际工作中,由于医院中对医疗保险信息系统应用水平有限,医院内部,医院医保办无法通过信息系统的作用实现对医院医疗行为的实时监控,使得部分患者无法享受到应该享受的医保待遇。对患者来讲,信息系统应用水平有限,很多信息无法通过系统向患者普及出来,使得患者经常奔波于社保局和医院之间,不仅影响了费用报销效率,还容易引起医患关系。

(三)医疗保险知识、政策普及不到位

随着医疗保险的不断改革,出台了多款政策和相关知识。了解医疗保险相关知识和政策是参保人员就医过程应了解的基本内容。医院为了让患者了解费用报销的比例、流程,应进行相关知识、政策的宣传、普及,让到医院就医的患者尽可能多的了解相关政策,避免由于费用报销比例问题导致医患矛盾加剧。但我国很多医院中,并没有对医疗保险知识、政策普及到位,很多就诊患者依然不了解费用报销比例和基本流程。另外医院中也没有对医务人员进行系统、全面的医疗保险培训,很多医务人员对医疗保险相关知识也不甚清楚,甚至有些医务人员觉得报销流程繁琐、影响临床用药选择等,对医疗保险抱有消极态度。医院中医疗保险知识、政策普及不到位,将易造成医患矛盾,加大医保管理工作难度。

(四)医保基金有限性和医疗保险服务无限性存在矛盾

患者享受的医疗服务是无限的。但医院医保资金却是有限的,特别是政府资金投入力度不够,参保人员可能无法享受十分完善的医疗保险服务。此外,随着我国医保改革的深化,患者选择哪家医院就医具有很多选择,但医保量化指标却是固定的,二者之间也存在矛盾。

二、提高我国医院医疗保险管理水平的改善建议

(一)完善医保管理机构

医院在开展医保管理工作时应完善医保管理机构,并对管理机构的功能职责、隶属关系进行明确。首先可以成立医保质量管理领导小组专门负责医保管理问题中的重大决策;第二设置出独立的管理部门负责医保管理工作;第三临床科室中设置出专门的医保联络人员,负责医保知识的普及宣传,同时对临床科室的医疗行为进行实时监控,为医疗保险管理水平提高奠定良好基础。

(二)完善信息系统,提高信息系统应用水平

医院医疗保险管理工作开展时借助信息系统的辅助,可以实现医疗保险管理工作的信息化、网络化管理,将各项工作流程得以简化,实现信息共享,同时加强对医院医疗行为的实时监控。故我国医院应认识到信息系统应用的优势,完善信息系统,提高信息系统应用水平。完善信息系统时首先应从持卡就医、结算等方面入手,将医院各项服务流程实现网络化,简化流程,提高服务水平。另外完善相关信息系统功能模块,强化医疗服务质量,加强医疗行为的监管,满足医疗保险精细化管理需求,促进医疗保险管理工作更好的开展。

(三)加强医疗保险知识、政策的普及宣传

加强医疗保险知识、政策普及宣传时应从两方面入手:第一做好医院医务人员医保知识培训工作,强化医保人员医保意识。培训时可以通过多种方式和手段如集中授课、自主学习等模式力争将医院所有医护人员都能熟练掌握最新的医保知识和政策,在培训和学习中强化医保意识。第二做好参保人员医保知识和政策普及宣传工作。该项工作需要医院和社会医疗保险行政管理部门共同努力,即医院应主动为参保人员普及相关医保知识,并结合医院实际情况对费用报销流程、比例等进行讲解;社会医疗保险行政管理部门应结合网络、广播、电视等多种管道对医保知识和政策进行普及,让更多的参保群体加强医疗保险知识、政策的了解。通过这种医院、相关部门的普及宣传,实现医疗保险相关知识、政策的无缝覆盖。

(四)不断完善医疗保险管理制度

针对医保基金有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾,应从不断完善医疗保险管理制度方面入手进行改善。对医院来讲,应从内部规章制度入手,完善相关医疗保险各项规章制度,要求医务人员熟悉医保规章制度,并能为患者提供各种咨询解答服务。医院制定医疗保险规章制度时应结合定点医疗管理和传统医疗管理两种服务模式,真正构造出高水平的医疗保险管理模式。另外社会各方力量应努力完善医院医疗保险制度体系,为医院开展高水平的医疗保险管理工作奠定良好基础。随着我国医疗改革的不断深入,医院加强医疗保险管理工作具有较高的现实意义。医院和相关行政管理部门应认识医疗保险管理工作的重要性,从多个角度和管道出发结合医院医疗保险管理工作实际情况进行适当调整,优化医疗保险管理策略,提高医疗保险管理水平,促进我国医疗卫生事业的健康发展。

参考文献:

[1]刘新,梁政亭,雷云霞.我国医院社会医疗保险管理体系的现状与思考[J].中医药导报,2016(9):30-32.

[2]牛新霞.探讨医院医疗保险管理中的问题及应对措施[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(62):183.

作者:佟君 单位:对外经济贸易大学

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