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中医药如何治疗慢性心力衰竭

 论文栏目:心力衰竭论文     更新时间:2018/4/11 16:10:56   

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[1]:慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF,简称心衰)是心脏结构、心脏功能异常引起的心室充盈或心室射血能力受损的一种复杂临床综合征,常见的临床表现:呼吸困难、活动耐量下降、液体潴留(包括肺淤血和外周水肿)等。据统计,中国35~74岁的成年人群中有400万CHF患者,患病率高约0.9%[2]。人口老龄化速度逐步加快、生活方式逐渐变化的同时,CHF患病率不断上升,心力衰竭成为需要解决的重要公共卫生问题之一[3-4]。该病具有重复住院率高,生活质量不高,医疗费用昂贵,疗效尚不肯定,病情易反复等弊端,已成为临床医学的重点研究难题之一。寻求临床疗效确切、可减少疾病复发且毒副作用相对小的安全治疗方法和治疗药物成为临床医师及药师们广泛关注的医学研究问题[5]。因此,深入了解其发病机制,开发研究治疗心衰的新型有效药物亟待加强。90年代以来,CHF的基础与临床研究有一定突破,心衰的诊治指南也在不断更新,重点从治“病”演变至治“人”,更加重视患者生活质量。且近年来中医药在治疗与研究CHF上有一定的进展。现综述如下:

病因病机

衰竭属于“喘证”“水肿”“心悸”范畴,主要根据其临床症状命名。发病机制为:本虚并标实,心阳、心气虚为本,瘀血及水停为标。董燕平[6]多种心脏器质性病变发展至心衰,均始于心气虚,渐发展为心阳虚,心气阳虚为该病的始动机制。心气、心阳虚故无力鼓动血液,进一步致血流迟缓、瘀滞形成瘀血;心气、心阳两虚则有失水液温化输布,体内潴留渐成水饮;瘀血、水饮的形成,进一步耗损心气及心阳,使其愈加虚,病情更重,故本虚标实。汪慰寒教授[7]脏腑功能的虚衰、忧思劳倦、外邪侵袭、饮食所伤为该病病因。心血管专家[8]依据自己多年治疗心衰的临床经验概括出:CHF发病过程中,心气虚为病理基础,疾病发展的标志为心阳虚,该病重笃阶段为心肾阳虚,必出现的病理状态为瘀血、水停。张艳[9-10]认为“有一分阳气便有了一分生气”,“瘀血是全身大敌”,主张主要治疗心衰的方法应是益气活血法。综上所述,虽现代中医学家们对CHF的病因病机有不同阐述,基本的理念均为:正虚标实,且两者相互影响、共同存在。中医学对CHF的结合脏腑辨证,但无统一标准。《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》[11]对CHF的分型[12]为:气阴两亏、阴竭阳脱、心肾阳虚、阳虚水泛、心肺气虚、气虚血瘀、痰饮阻肺等七型。汪慰寒教授[13]认为CHF的有:心气亏虚、气阴两虚、气虚血瘀、心阳虚脱。朱明军[14]则总结CHF临床常见证型为四型:心肺气虚,心血瘀阻;心阳虚,心血瘀阻,痰湿内盛;气阴虚,血瘀水停,并痰热;心脾肾阳虚,心血瘀阻,水饮内停。吕世春[15]对心衰:气阴两虚、水饮内停、心肾阳虚、心血瘀阻等。刘梅等[16]继承田芬兰教授的治疗心衰的临床经验,归纳分型:“气虚血瘀、气滞血瘀、心阳不足、气阴两虚”。李飞[17]提出该病分为:气阴两虚、气虚血瘀、阳虚水泛和水犯心肺等四种证型。马中夫[18]主张左心衰分为:心气虚、气阴两虚、心阳虚肺瘀血等证型;右心衰分为:心肺气虚、心肺气阴虚以及心阳虚肺瘀血等证型。《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[19]概括出了该病三种基本证型:气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀均兼见痰饮证,简单、实用,便于医师们临床把握及应用。

基础研究

CHF中所谓的心气虚主要表现为心功能不全。其病理结果多为“痰”“瘀”“水”等,致脏腑瘀血,血栓素升高、血小板活化等改变,揭示出“痰”“瘀”“水”三者为中医学中CHF的物质基础,使中医学理论更具客观性、科学性。严世芸教授[20]归纳多年治疗心衰的临床实践,发表相关学术见解如下:CHF发病时,病理基础为心气虚,发展标志为心阳虚,心肾阳虚则为该病重笃阶段,病程中必出现的病理状态是瘀血、水停等。多项研究发现血瘀证的表现程度不同时,红细胞沉降率、血粘度、微血管张弛度及血管壁应力也不同;血液流变学表明红细胞的变形能力及其聚集性的程度,与血瘀证密切相关。宋婷婷[21]表示:气虚导致血瘀的主要表现为微循环的血液动力学以及流变学等指标的变化。患病早期,常伴有痰浊、瘀血。研究发现[22]CHF气虚、血瘀、气虚血瘀患者,与健康人群相比,血液中红细胞压积、全血粘度等指标偏高。故认为该病发病时,“气虚”使血流逐渐变缓、血液黏度不断升高,后期“血瘀”形成,“血瘀”进一步增加心脏负荷使病情加重。血液粘滞度的不断升高,是该病的重要环节,也为治疗CHF提供了新思路。上述研究均提出:气虚、瘀血和心功能的受损程度密切相关,与微循环异常、血液流变学的变化相关[23]。王晓峰教授[24]及所在的心血管专科,通过对新疆部分地区的慢性心衰门诊及住院患者进行调查,结果示:新疆地区CHF患者的中医证型常见为气虚血瘀证。王晓峰教授通过多年的临床试验与分析,证实CHF以本虚标实多见,无单纯的本虚证、标实证存在,分析其原因认为与该病病情重,病程冗长相关。其基本病机是气虚血瘀,主要是心气虚,导致无力鼓动,终致血行瘀滞,建议治疗以益气活血为主,如辨证使用益气活血的中药及中成药。

临床研究

前期大量基础与临床研究显示[25-26]CHF患者临时上多表现为气虚血瘀证。且研究发现:心气虚多表现为心功能不全、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)的激活、细胞因子的显著上升。现代研究也表明[27]:心功能不全与中医学理论中所谓心气虚故而无力推动血脉,心阳虚故而无以鼓动温煦,导致血瘀、痰湿、水饮内停本质相同。部分专家[28]认为其实心气虚的实质与不同程度的心功能不全相关。患者心气虚时,左室射血分数等与心功能相关指标显著低于健康人群,说明心气虚与左心室有效泵力降低以及心室射血功能减弱有关,通常心功能异常是心气虚的客观指标之一。相关医学研究发现[29],从宏观血液流变学角度分析血瘀证,具体表现在血液粘度的高低、红细胞沉降率的快慢、血管壁应力和微血管的张弛程度等方面。而通过微观血液流变学分析血瘀证,又表现于红细胞聚集性以及红细胞变形能力等方面。上述多项研究均证实心气虚与心脏收缩及心脏舒张功能受损相关,同时与血液流变学及微循环异常、免疫功能异常、神经内分泌系统紊乱等密切相关。现代医学临床前试验研究提出[30]:益气活血的中药可调节ET、NO之间的动态平衡,有效改善血管内皮细胞功能,改善血管舒缩功能,对心肌细胞的增殖也可能有利,减轻心室的重构,且抑制、减低RAAS系统的激活状态,有利于CHF患者的治疗及提高其生存率、生活质量。相关动物实验研究也证明益气活血中药对心肌[31]局部的PRA、AngⅡ自分泌、旁分泌有显著的抑制作用,同时有效抑制心肌细胞的肥大,对CHF治疗有利。部分研究表示[32]:心气虚患者血液中的全血比粘度、体外血栓形成的长度、重量等相关指标比健康对照组人群的指标显著升高。通过益气活血药物的治疗后,其血液全血比粘度和全血粘度及血栓的长度、重量等多项指标,同治疗前比较有所降低、缩短及减少;实验结果进一步说明:益气活血药物可有效改善CHF患者的血液粘度,即所谓的行气活血化瘀,中医提出的气虚致瘀的理论学说得到正反两方面验证。

展望

中医药治疗CHF有两千余年的临床实践经验,且具有多途径、多靶点的特点。临床上,对病重或急性发作期的心衰患者可以说完全依赖于西医的基础治疗方案。目前中医对心衰的诊断评价指标也不及西医的诊断依据客观明确。故充分挖掘中医药治疗CHF的优势,利用现代医学证据来进一步证实并发展是中医药防治心衰研究的重要任务。CHF患者需要长期药物治疗,故提高患者依从性逐渐成为研究中医药治疗CHF的新方向。通过改良中成药、中药注射剂的制备工艺,确保中医药的治疗CHF的疗效,提高临床研究的可重复性,为中医药长期治疗慢性心力衰竭患者提供客观依据。充分发挥中医药的治疗优势及其潜在的临床价值,并进一步推动中医药现代化的发展进程是中医药事业继承者的责任与义务。

作者:阿热依•贾尔肯 朱小莉 王晓峰 单位:新疆医科大学 新疆维吾尔自治区中医医院

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