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老年心力衰竭容量管理研究

 论文栏目:心力衰竭论文     更新时间:2018/3/9 11:15:55   

[摘要]老年心力衰竭患者症状及体征不典型、并发症及危重症多、发病率和死亡率居高不下。心力衰竭的主要发病机制是血流动力学障碍及神经内分泌系统的异常激活导致液体潴留。对于老年心力衰竭患者制定合理的容量管理方案,改善血流动力学和减轻体液潴留是心力衰竭有效治疗的基础,主要从出入量管理、利尿、药物治疗及血液超滤等方面入手。

[关键词]老年人;心力衰竭;容量管理

心力衰竭(heartfailure,HF)是各类心血管疾病发展的终末阶段,主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留,这种疾病好发于老年人[1]。近年来,我国正处于老龄化社会,老年人成为HF的主要发病人群,其发病率、病死率高,尽管治疗HF的手段不断完善,但它仍是目前死亡的主要原因。对于老年人来说,由于自身机体功能的衰退,很容易发生心功能不全,导致容量负荷过重、全身组织灌注不足等,而容量超负荷和肺淤血症状是老年HF患者住院的主要原因。制定合理的容量管理方案已经成为老年HF治疗的关键一环,老年HF患者的容量管理是指保证心输出量基础上获得最低肺动脉楔压,保证容量充足的基础上尽量减轻心脏前负荷,使之达到液体负平衡状态,以改善患者预后、降低再入院率及提高生活质量[2]。相对于其他HF患者的治疗措施,对老年HF患者的容量管理要更为重要及严格,如何简单有效评估及实施容量管理已成为临床主要关注点。首先了解老年HF的病因、发病机制及临床特点,从而针对老年HF患者如何正确实施容量管理进行综述。

1心力衰竭的基本病因

1.1心肌病变

包括原发性心肌损害(老年人常见的如冠状动脉疾病导致的缺血性心肌损害等)和继发性心肌损害(老年人常见的如甲状腺功能亢进或功能减退、糖尿病等内分泌代谢性疾病、系统性浸润性疾病和心脏毒性药物等)。

1.2心脏负荷过度

1.2.1后负荷过度高血压、肺动脉高压、肺栓塞及肺阻塞性疾病等。1.2.2前负荷过度瓣膜关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘、脚气性心脏病等。

2心力衰竭的发病机制

HF的病理生理机制主要是血流动力学障碍、神经内分泌系统的异常激活和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的异常激活,可引起液体潴留及心肌重构,是HF进展及恶化的基础[1]。

3老年人心力衰竭临床特点

老年患者的HF特点为:①老年慢性心衰并发症多、有较长的心功能不全史,且更易发生慢性HF急性失代偿情况。②HF是一种增龄性心脏病,其病因明确、程度重、症状及体征不典型、多伴严重并发症、预后差、病死率及致残率较高。③老年人出院后常擅自停药或不规则服药而转为难治性心衰。老年(>60岁)HF患者多为射血分数保留的心力衰竭(heartfailurewithapreservedejectionfraction,HFpEF),其左室射血分数≥50%,主要治疗措施是缓解水钠潴留,使患者保持在等容量水平,而在HF急性发作时维持负平衡[3-5]。因心肌重构和顺应性下降是老年人HF发生的重要原因,故纠正容量负荷过重对老年HF患者的治疗起关键作用,现就对老年HF患者如何实现容量管理目标进行归纳和综述。

4老年心力衰竭患者的容量管理

老年HF患者失代偿时的立即目标是判断及纠正血流动力学情况,强调及时治疗[6]。研究证明,经常对HF患者进行基础状态评估并早期发现血流动力学的恶化优于临床标准化治疗[7]。对老年HF患者治疗原则是充分清除机体内过剩的体液,同时避免神经内分泌系统过度激活。临床上多从出入量管理、药物治疗及血液超滤等方面来稳定其血流动力学,从而降低心脏前后负荷[8]。

4.1出入量管理

4.1.1容量超负荷评估与诊断临床上多采用综合评估诊断容量超负荷,如有无近期体重增加、尿少、水肿、脑钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)升高等。根据老年人HF临床特点可知,一旦发现HF,其程度已较严重,且多伴液体潴留。故住院期间对老年HF患者每天应实时记录及动态观察体重、记录24小时尿量、血压、水肿及气促情况、肺部啰音、颈静脉压、皮肤灌注、BNP、记录饮食,还可测中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)、肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)、脉搏等,严格指导出入量管理。各指标意义如下:①据体重变化调整出入量:如体重3天内突然增加大于2kg则须增加出量及限制入量。②24小时尿量:注意有无短期内尿量减少,入量大于出量的情况,老年慢性HF患者应保持尿量约2L/d,老年急性HF保持尿量约3~5L/d。③血压:反映患者的容量状况,鉴别容量充足与否,如利尿剂有无过度使用、出入量有无出超、皮肤有无干燥、有无口干等。当血压升高时控制入量和增加出量后血压降低提示容量超负荷[9]。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南指出对于HFpEF和持续性高血压的老年患者收缩压目标值应控制在130mmHg以下[10]。④水肿:评估容量超负荷程度。⑤血BNP:反映机体容量负荷状态。CVP>12cmH2O、PCWP>16cmH2O提示容量超负荷,并且能更准确反映机体容量状态。临床上常根据以上多种指标指导补液及利尿,改善HF症状及体征。4.1.2控制液体摄入限制液体入量为预防容量负荷过重的基础[11]。液体出入量要以维持体重、水肿症状减轻等为基础。对老年人应尽量少输或不输氯化钠溶液,以免水钠潴留,加重HF症状。根据老年HF患者的临床症状、体征、监测的出入量、体重、血压等指标的结果指导输液,归纳如下:①对伴有体液潴留者应严格限制饮水量和补液速度,限制钠摄入<2g/d[1]。②严重肺水肿者,出入量负平衡可1~2L/d,甚至可达3~5L/d,3~5天后,若BNP、液体潴留症状明显好转应减少水负平衡,逐步过度到出入量大致持平,同时限制钠摄入小于2g/d[5]。③未出现明显低血容量者,液体入量每天要少于1.5L,不多于2L。④血钠<130mmol/L时每天液体摄入量应<2L。⑤严重HF患者每天液体摄入应小于1.5~2.0L,轻中度HF患者常规无需限液[12]。⑥美国纽约心脏病协会(NYHA)Ⅲ~Ⅳ级老年HF患者要限制钠摄入<3g/d,使用利尿剂者,可放宽。临床上要根据实际出入量、体重变化及临床表现等情况实行个体化方案。4.1.3利尿剂利尿剂是能减少HF患者水钠潴留的药物,老年慢性HF患者若存在液体潴留或老年急性HF发作时,推荐使用利尿剂。老年人对体液急剧变化的代偿和适应能力较差,大量利尿剂使用后易导致体位性低血压,故老年人用药应减少初始剂量,并根据患者出入量、体重变化情况缓慢的增加剂量。老年慢性HF患者应选择中等强度的利尿剂(氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、螺内酯),小剂量、缓慢间断给药,而急性左心力衰竭及有明显水钠潴留者或严重HF时应临时使用袢利尿剂以减轻心脏前负荷。利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、保钾性利尿剂。袢利尿剂的作用强而短暂,在临床HF治疗中被广泛应用,老年人HF常伴不同程度肺水肿和体循环淤血,严重者可伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,首次剂量为呋塞米40mg、托拉塞米20mg、布美他尼1mg静脉注射,根据1小时尿量调整剂量[1]。一般情况下尿量控制在3~5L/d[10]。若效果不理想,呋塞米首次剂量后每小时可再静脉注射80mg,或以40~60mg/h持续静脉泵入,直到利尿效果满意,最大剂量为1g/d,注意监测电解质、低血容量、尿量、体重、低血压等,避免利尿剂不良反应[1]。2016欧洲心脏病学会共识[5]指出对于老年慢性HF患者长期应用利尿剂治疗,静脉用药起始剂量至少应等于口服剂量,且不建议使用正性肌力药。噻嗪类利尿剂的作用弱、起效慢,目前作为联合用药或袢利尿剂的辅助及替代药物,氢氯噻嗪每天最大效应剂量为100mg。可用于轻度水钠潴留、伴高血压而肾功能正常的老年慢性HF患者。保钾利尿剂有氨苯蝶啶和阿米洛利,其作用弱。醛固酮受体拮抗剂属于保钾型利尿剂及神经内分泌拮抗剂,使用时从小剂量开始,逐渐加量,不推荐大剂量应用:螺内酯适用于老年慢性HF,并且可减少HFpEF患者的住院率,建议起始剂量10~20mg,每日一次,目标剂量20mg,每日一次;依普利酮建议起始12.5mg,每日一次,目标为25~50mg每日一次[10]。托伐普坦是一种新型利尿剂,特别适用于顽固性水肿、充血性HF、常规利尿剂治疗欠佳、低血压、低钠血症及有肾功能损害的老年患者,且不良反应少。推荐剂量从7.5~15.0mg/d开始,疗效不佳者逐渐增加至30mg/d。老年HF患者常出现利尿剂抵抗,目前克服措施如下:①改变利尿剂用法用量或更换利尿剂[13]。②持续静脉应用呋塞米。③使用呋塞米情况下加托伐普坦。④2种或2种以上利尿剂合用。⑤联用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)。⑥短期小剂量的多巴胺[1~2μg/(kg•min)]静脉维持改善肾血流量,但益处不明确[14]。⑦停用可能与利尿剂相互作用的药物。⑧如仍无效果,可静脉用重组人脑利钠肽。⑨超滤。具体选择哪种措施或者联合使用要根据实际临床情况而定,从而使出入量达到目标值。

4.2血管扩张剂

血管扩张剂可减轻心脏负荷。高龄患者使用时易引起低血压,作为初始治疗时要从小剂量开始,逐渐加量,并根据血压情况随时调整用量。包括重组人脑利钠肽、硝酸酯类和硝普钠等。硝酸酯类药物静脉泵入起始剂量为5~10μg/min,最大剂量200μg/min;硝普钠适用于后负荷增加、严重HF以及肺淤血或肺水肿患者,静脉泵入起始剂量为0.3μg/(kg•min),最大剂量可达10μg/(kg•min)。重组人脑利钠肽(萘西立肽)能够快速改善急性失代偿性HF患者血流动力学及PCWP,治疗效果比硝酸酯类药物好[15]。且对血压、心率及心律影响小,没有发现症状性低血压及其他的严重不良反应[16]。当收缩压≥100mmHg且上述利尿剂效果不佳时可加用重组人脑利钠肽。萘西立肽的使用疗程为3天,开始先给静脉缓慢推注负荷剂量1.5~2μg/kg,然后以0.01μg/(kg•min)静脉滴注或不用负荷剂量而直接静脉滴注。

4.3血管紧张素转化酶抑制剂类药物

ACEI类药物是改善老年慢性HF患者症状及预后的重要药物,可降低心脏前后负荷,并与利尿剂协同发挥作用。适用于老年顽固性慢性HF或伴高血压者,对利尿剂、血管扩张剂无效的老年慢性HF患者,应尽早从小剂量开始使用,一般每隔两周增加一倍,直至达目标剂量,调整到合适剂量后终身维持用药[1]。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)类药物用于有使用ACEI禁忌证者。心力衰竭指南推荐ACEI与醛固酮受体拮抗剂、ACEI与ARB、ARB与醛同酮受体拮抗剂联用,可更为有效的改善老年慢性HF患者的症状及预后[3]。然而,由于老年患者常合并肾功能不全、电解质紊乱等,故导致ACEI或ARB较指南推荐的使用率低。最新2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南提出对于HFpEF患者,血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂(angiotensinreceptor-neprilysininhibitor,ARNI)对肾小球滤过率的保护作用优于ACEI或ARB,并且可减少HFREF患者的死亡和再入院率。因此ARNI类药物是老年HF患者治疗的福音[10]。

4.4血液超滤

血液超滤对减轻容量负荷有独特优势,它可安全有效地清除老年HF患者体内多余液体,排出更多钠,且不引起电解质紊乱,不激活神经内分泌系统,并对部分利尿剂抵抗患者有很好的效果,是快速减轻HF患者容量超负荷的一种可选择方法[17]。适应证:①有利尿剂抵抗或利尿效果不理想及产生不良反应者。②伴明显液体潴留的患者。③近期容量负荷明显增加,引起HF症状加重的患者[18]。对伴有呼吸困难的左心衰患者,24小时超滤总量应≤3000ml;伴有液体潴留的右心衰患者,除非合并严重组织水肿,24小时内超滤总量应≤5000ml[3,18]。超滤治疗期间不推荐同时使用袢利尿剂,结束后可根据实际状况选择利尿剂。连续使用超滤时应避免出现内环境的紊乱,并注意热量及蛋白的丢失。近10年来,专门用于治疗心力衰竭的超滤设备和技术取得了重大进步[19]。目前新的超滤设备不需要透析置换液,且管道残余血量减少,适用于单纯液体潴留显著的患者[3]。对于慢性严重老年HF、肾功能不全或利尿剂抵抗的患者,比起利尿剂,应用血液超滤清除的液体量可以预测,调控能力也更强、更精细,且治疗期间无需频繁监测电解质和血气分析,并能显著降低再入院率及缩短住院天数[17]。综上所述,在临床实际工作中,老年HF患者治疗成功的关键是实现容量目标管理。对老年HF患者的容量进行规范管理,并构建规范的评估流程,掌握导致容量负荷过重的机制,应用各种治疗措施(出入量管理、利尿、药物治疗及血液超滤)保证容量平衡是老年HF患者容量管理的目标。为了实现这一目标,仍需不断认识及加强对老年HF患者液体的管理及改善预后等综合治疗。

作者:杨东慧 余惠珍 单位:福建省老年医学中心 福建医科大学省立临床医学院 福建中医药大学

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