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头部恶性肿瘤反复发作治疗体会

 论文栏目:恶性肿瘤论文     更新时间:2017/9/30 9:42:04   

【摘要】目的探讨头皮恶性肿瘤的治疗方法。方法分别于2011年和2013年于外院行肿物切除治疗,均未作病理,切除后肿物复发;2015年1月来院,治疗中先后行肿物扩大切除术、颅骨外板磨削术、局部头皮瓣转移头皮缺损修复术,右大腿取皮术;术后切口愈合良好。术后病理“(头皮)低度恶性肿瘤”。同年12月复发且生长迅速。入院后查头颅3DCT及MRI均提示肿物已侵袭颅骨。在气管插管全身麻醉下行头顶部恶性肿瘤扩大切除+局部颅骨瓣、硬脑膜切除+人工硬脑膜及股前外侧游离皮瓣移植修复术。术后病理为梭形细胞肉瘤,符合黏液样纤维肉瘤,侵犯颅骨及硬脑膜。术后1个月行放射治疗,应用6MeV电子线,200cGy×30次。结果患者术后恢复良好,放疗过程中术区游离皮瓣皮肤始终完好,无破溃。随访1年,患者生活状态良好,肿瘤无复发迹象,治疗效果满意。结论足够大的切除范围是保证彻底消灭肿瘤的前提,应用游离皮瓣覆盖伴有颅骨缺损的创面是一种较好的手术方法,值得临床推广。

【关键词】头部恶性肿瘤;硬脑膜;手术切除;反复发作

1病例介绍

患者男,43岁,8年前头顶部皮下发现一拇指大小包块,未在意,包块逐渐增至鹌鹑蛋大小,2011年于当地医院行肿物切除治疗,未做病理,切除后半年肿物复发,迅速增至蛋黄大小;2013年再次于当地医院行肿物切除,仍未做病理,切除后半年再次复发且迅速增至鸡蛋大小;2015年1月在解放军第二○二医院就诊,头颅CT未见异常,未行MRI检查。入院查体:一般情况良好,心、肺、腹部未见异常。专科情况:肿物大小约8cm×7cm×2cm,无破溃,头面颈区域淋巴结无肿大。完善术前准备后行手术治疗,术中于骨膜下行肿物扩大切除,颅骨表面未见异常。术中冰冻病理提示:低度恶性肿瘤,周围净,基底不净。故予常规保护后行肿瘤下方颅骨外板磨削,裸露创面为11cm×10cm,于左侧头顶设计邻位皮瓣覆盖创面,供瓣区行游离植皮术。术后病理结果:(头皮)低度恶性肿瘤,考虑为隆突性皮肤纤维肉瘤,生长活跃,术后切口愈合良好;同年12月于头皮原病变区皮瓣下方再次发现一拇指大小包块,1个月内迅速生长至蛋黄大小,再次来院。入院查体:心、肺、腹部未见异常。右顶部原术区皮瓣尖端下方可见一半球形隆起,范围约2cm×2cm,包块表面皮肤无异常,触之质硬,呈结节状,与基底粘连无活动度、无压痛、无波动感,头面颈部区域淋巴结无肿大。头颅3DCT示右后顶部局部颅骨骨质呈虫蚀样破坏,全层受累,可见软组织结节影,外突,约22mm×16mm,颅内无受累。头MRI增强示:右顶部皮下见不规则结节影,约21mm×12mm,呈稍短T1短T2信号,邻近颅骨骨质破坏,部分累及全层,未穿透颅骨内板,邻近脑组织及周围软组织内未见异常信号。完善术前检查及术前准备,考虑有颅骨侵袭,故联合神经外科在全身麻醉下行头顶部恶性肿瘤扩大切除+局部颅骨瓣、硬脑膜切除+人工硬脑膜及股前外侧游离皮瓣移植修复术,术中沿肿物外缘3cm环形切开头皮,深达骨膜,于骨膜下层以骨膜剥离子钝性剥离肿物,见肿物中央已侵袭入颅骨,遂切除部分颅骨,范围约6cm×6cm;见硬脑膜表面已有肿物侵袭,故切除部分硬脑膜,范围约5cm×5cm;见硬脑膜深面未被肿物完全穿透。切下肿物后将前后左右底、硬脑膜上下左右各点做标志,送冰冻病理。病理结果:(头皮)梭形细胞恶性肿瘤,侵犯颅骨及硬脑膜;送检皮肤上下左右切缘及硬脑膜各切缘,未见肿瘤细胞;遂将人工硬脑膜以3-0可吸收线与创周硬脑膜及帽状腱膜缝合固定。裸露创面为8cm×8cm,以右侧股直肌外侧间隙为轴设计相应面积大小皮瓣,于浅筋膜中显露股浅侧皮动脉,切开阔筋膜,游离显露旋股外侧动脉降支;于股外侧肌内侧缘寻找皮肤穿支,在深筋膜下完全游离皮瓣;于股直肌和股中间肌间分离约7cm长血管蒂,结扎血管近端后断蒂,完整切除皮瓣;将所切取皮瓣游离移植于头皮缺损处,将颞浅动脉与旋股外侧动脉降支吻合,颞浅静脉与旋股外侧动脉伴行静脉吻合。术后皮瓣成活良好。术后病理:梭形细胞肉瘤,符合黏液样纤维肉瘤,侵犯颅骨及硬脑膜。患者出院后1个月即行放射治疗,应用6MeV电子线,靶区包括原肿瘤部位及手术区域,200cGy×30次。见图1。

2讨论

黏液纤维肉瘤(myxofibrosarcoma,MFS)是来源于纤维组织的恶性肿瘤,约占软组织肉瘤的10%[1],由LAngervall等于1977年首先提出并命名。其好发于50~80岁老年人,但年轻人也可发生[2]。最常见于下肢,其次为上肢及躯干,头面部较为少见,有报道仅占2.7%(林岚,2006年)。主要表现为局部缓慢生长的无痛性肿块,大多位于深部组织,常为孤立肿块,界限清楚,直径多在5~10cm[3]。本例患者为中年人,且生长于头顶部,发生此病较为少见。黏液纤维肉瘤具有较强侵袭性,局部复发率可高达50%~60%,并常有多次复发。低度恶性较少发生远处转移,中、高度恶性远处转移率为20%~25%,除转移至肺和骨外,少部分可转移至淋巴结。低度恶性肿瘤复发时其恶性度往往升高[4]。本例患者即是病史较长且多次复发,前2次外院手术切除时并未行病理检查,错过了早期发现彻底切除的良好时机;第3次复发后病理诊为隆突性皮肤纤维肉瘤,属低度恶性肿瘤;本次为第4次复发,病理升级为黏液样纤维肉瘤,肿瘤恶性程度增高。黏液纤维肉瘤治疗的首选方法为手术扩大切除,范围须包括肿瘤周围2~3cm以上的正常组织,并需结合术中冰冻病理结果决定最终切除范围。本例患者肿瘤位于头顶部,头皮深面颅骨的处理是其最重要的步骤,我们与神经外科联合手术,保证了颅内病灶的彻底切除。术中以距离肿瘤边缘3cm作为术中头皮软组织的切除范围,见肿物已穿透颅骨并侵袭硬脑膜,遂将颅骨及硬脑膜在肿物范围外3cm扩大切除;术中行冰冻病理,安全缘均未见肿瘤细胞残存。由于切除了部分颅骨及硬脑膜且皮肤软组织缺损面积较大,我们采用了人工硬脑膜修补及股前外侧游离皮瓣修补创面,既为脑组织提供有效保护,又能为病灶的彻底切除提供良好的覆盖。目前认为,术后辅助放疗可能对控制肿瘤局部复发有一定疗效,而化疗对肿瘤的预后效果仍存有争议[1,5]。该患者术后1个月即行放射治疗5个疗程,放疗过程中术区游离皮瓣皮肤始终完好,无破溃。随访一年,患者生活状态良好,肿瘤无复发迹象,治疗效果满意。本例教训,前2次手术未予重视,只是在门诊行单纯肿物切除,术后未做病理;第3次来我院后,由于术前头颅CT未显示肿物侵袭颅骨,且术中颅骨表面未见异常,仅冰冻病理提示未切至安全范围,故只行颅骨浅层磨削,以局部皮瓣封闭创面,虽切除范围足够,但切除深度不足,术后也未行系统的辅助治疗,导致术后不到1年再次复发,且肿物的恶性程度也有所升级。因此,提示我们在今后的工作中一定要尊重科学,谨慎行事。

参考文献:

[1]娄振凯,叶伟,李春海.左前臂粘液纤维肉瘤1例报告[J].岭南现代临床外科,2012,12(1):75-76.

[2]ClarkeLE,ZhangPJ,CrawfordGH,etal.Myxofibrosarcomaintheskin[J].JCutanPathol,2008,35(10):935-940.

[3]蔡庆虎,邱乾德.软组织粘液纤维腺瘤1例[J].医学影像学杂志,2011,21(5):706-707.

[4]王腾飞,杨金融,邓海军,等.黏液纤维肉瘤1例[J].中国现代普通外科进展,2012,15(5):342.

[5]王占军,杨杰,杨会钗,等.黏液纤维肉瘤7例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2008,24(6):675-678.

作者:左娜 王杨 王澜 孙海峰 姜健

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