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医疗保健中慢性疾病管控模式探讨

 论文栏目:保健医学论文     更新时间:2013-8-15 9:31:37   

1慢性病分级多中心管理模式的构建

在医疗保健实践中,NCD的管理框架主要由5大要素构成,围绕3个中心,依照保健对象的健康评估结果将NCD进行分级管理。

1.1五大要素

1.1.1医疗保健系统组织机构组织机构是医疗保健工作安全、高效运转的基石,一个准备充分的组织机构能针对整个系统提出有效的策略,保障管理体系的正常、稳定、连续的运作,促进组织内部与外界的协调统一。

1.1.2符合疾病管理要求的医疗保健团队医疗保健团队的主体是处于联系医疗资源和保健对象中枢位置的保健医师,要求其必须有较高的医学专业素质、良好的管理沟通协调能力,必须能识别并准确评价危险因子,制定与实施筛检计划,研究与选择最佳的康复治疗方案,评价保健管理工作的实施和结果。合格的保健管理者能保证有效且高效的临床保健和自我管理支持的延续和传播;能及时明确团队成员的职责并分派任务;运用有计划的互动支持循证保健;针对病情复杂的患者提供临床个案管理服务;确保保健团队的定期随访;给保健对象提供易于理解的并符合他们受教育文化背景的医疗保健服务。

1.1.3临床信息系统支持真实、全面、有效、及时的临床信息收集、整理、归类是NCD管理的基石,能促进建立及时的个性化保健计划;识别需要主动保健的分级;与保健对象分享信息协调保健;反馈医疗团队和保健系统的表现。临床信息系统必须依托循证医学和循证公共卫生的标准以及学术界已经公认的防治指南、规范,只有建立在扎实专业的临床信息系统之上的NCD管理才能系统化、标准化和有效化。

1.1.4保健对象的自我管理在NCD管理的实际运行中必须强调保健对象的核心地位,必须授权给保健对象以准备管理他们自己的健康,有效地自我管理策略包括真实的自我评估、现实的目标制定、可坚持的行动计划、问题的解决和随访,在这个过程中医疗保健人员、家庭成员将提供持续的支持。自我管理可以以个体为单位,也可以按照同1种慢性病为单位划分为小组模式管理。在高血压和糖尿病的管理实践中,小组管理支持模式要优于个体化常规管理[5]。

1.1.5大社区资源支持大社区既包括一般意义上的居住社区概念,也包含医疗社区概念如社区医疗中心和三级或专科医院。在NCD管理中必然会调动大社区资源来满足保健对象的需求,特别是病情复杂的保健对象的临床管理;要鼓励保健对象参与到有效的社区支持项目中;社区组织也要积极参与到疾病的干预中来;提倡以大环境政策来改善患者保健。

2三个中心

2.1以保健对象为健康管理中心

NCD管理必须始终为保健对象的健康服务,以疾病的预防、控制、治疗、康复为主线目标,无论是个体计划还是社区团体计划都是在为这个中心而制定运作;健康管理的实施也需要保健对象的积极配合、主动参与,保健对象与其他要素的共振互动才会产生良性发展的动力。

2.2以“家庭—工作场所”为社区支持中心

保健对象不是孤立存在的个体,家庭和工作场所是影响他生活工作习惯、健康理念、保健行为的最重要环境,NCD管理离不开也绕不过“家庭—工作场所”这个圈子,而“家庭—工作场所”则可以为保健对象的NCD管理提供强大的支持。

2.3以社区医疗中心

和三级综合医院或专科医院为临床医疗保障服务中心NCD管理是医学专业性非常强的健康管理,特别是在临床用药调整指导、急危重患者的院前抢救、NCD的院外康复护理、NCD的专业健康讲座等方面,离不开医疗机构提供的支持,这一中心环节的支持服务保证了保健对象疾病的预防、控制、治疗、康复这条主线目标的实现。

作者:赵雷


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