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社会医疗保险中的道德风险分析

 论文栏目:医疗保险论文     更新时间:2018/3/8 11:13:17   

摘要:社会医疗保险作为我国社会保障制度中的必不可少的一部分,具有十分重要的作用,医疗服务是每一位公民生活中必不可少的一部分,关系到的是每一位公民的切身利益。就当前来看我国的社会医疗保险制度,从保障公民的身体健康和分散疾病风险方面来看,的确起到了积极的作用。但我国的社会医疗保险制度形成时间较短,依旧存在着这样或那样相对严重的制度缺陷,这就导致了医疗市场中产生了各种各样的道德风险问题,从而不利于医疗保险制度的正常运行。

关键词:社会医疗保险;道德风险;风险防范

一、引言

当今在我国的社会医疗保险中,道德风险问题普遍存在,对政府、医疗机构和患者的切身利益都产生了不良影响。政府方面,道德风险问题影响了政府的诚信度,阻碍了国家医疗制度改革的顺利进行;医疗机构方面,道德风险促使患者加深对院方产生信任危机,医患矛盾趋于复杂;患者方面,道德风险的存在导致医疗服务费用大幅提升,无法享受优质的医疗资源和服务,自身健康面临风险。因此,如何通过科学的医疗改革方案对我国社会医疗保险中的道德风险问题进行有效的控制,对我国社会医疗保险的健康发展具有极其重要的意义。

二、我国社会医疗保险中存在的道德风险类型

1.医疗服务供给方的道德风险

在社会医疗服务中,供给方的道德风险主要是指供给方利用自身具备而患者急需的信息和资源优势,在谋求自身利益的驱使下通过不正当方式导致患者医疗费用增加的行为。在患者的现实就医过程中,医疗服务供给方在为患者提供必需的治疗服务同时,通过暗示或建议的方式诱导消费者购买非必需的药品或医疗服务,很多医疗机构人员为了追求自身利益,要求患者进行过度的检查、用药、治疗等,患者在缺乏医疗知识的情况下,过分依赖医生或医师的建议,为供给方道德风险的产生提供了条件。这就要求患者在就医过程中,不能盲目听从医护人员的观点,注意甄别医患人员的言辞,注意哪些治疗是必需的,哪些是可有可无的,从而避免自身被错误的诱导。

2.医疗服务需求方的道德风险

参与社会医疗保险的社会成员在患有疾病之后,参保患者比未参保患者进行的医疗消费要多。我国当前所施行的城镇居民医疗保险,保险覆盖率很广,在社会成员享受到服务的同时,但也增加了道德风险的数量,新的社会医疗保险制度的实施在一定程度上规避了患者道德风险的出现,问题依旧没有得到杜绝。具体体现在三个方面:第一,社会医疗保险制度不断成熟,参保人群比例提高,由于医疗保险赔付比例较高,很多参保人产生了过分依赖的心理,忽视了对自身健康的保养,一些疾病的发生概率随之增加,医疗服务的需求被无形浪费;第二,很多患者对医院过分的依赖,加之医疗保险的存在,个人担负住院费用比例降低,很多患者尤其是老年患者将医院视作自身疗养的地方,在病情康复之后仍然坚持住院治疗,这些行为直接导致住院费用的增加和医疗服务资源的浪费;第三,医疗保险中的欺诈行为,在我国城镇医疗体系运营过程中,“一人参保,全家享用”的现象大范围存在,家属在需要医药服务时,通过家中参保人的医保卡可获得保险补偿;部分未参保人通过冒用他人参保资格获得医疗赔偿,这些行为的存在极大的浪费了我国的医疗服务资源。

3.服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险

在参与了社会医疗保险的前提下,参保患者能够在和非参保患者花同样的价钱的情况下得到更多的医疗服务,医疗保险的存在可以为参保患者方面的道德风险留下可乘之机,这就造成了参保患者想要拥有索取更多的医疗服务的心理;从医生角度来看,医生接诊的患者越多,医生的工资就会越多,收益也就越大,在医疗保险的存在之下,患者对于医疗救治的需求不断增加,而医疗保险对医疗资源的供给量也大大增加,从而医生和患者都发现了可以为自身谋取更多利益的途径。当存在第三方付费的前提下,由于医疗服务的需求方和供给方均可获利,往往这二者“勾结”在一起,以牺牲第三方的利益合伙谋取自身利益,得到自身利益的最大化。这种医患合谋的道德风险主要表现是,医疗服务供给方无条件的满足医疗服务需求方的各种要求,大开特开人情处方;医患合谋,将规定的资费药品变为公费药品;共同假造病例,以骗取医疗保险的赔偿等,这一系列的行为使得医疗保险的费用过度增长,对社会医疗保险的健康发展带来了严重的危害。

三、医疗保险道德风险的规避

1.完善社会医疗保险道德风险控制策略的建议

针对医疗服务供方:加快对社会医疗卫生体制进行改革的速度,健全相关的防控措施。推进公立医院的管理体制改革,改良公立医院的运行和监督管理机制,对费用赔付方式进行创新;对于药品的供应体系和药品价格制定的相关工作进行监管和健全,这样会使得医疗服务提供者方面的道德风险有效的得到控制;关于社会医疗保险诚信体制的建立是很有必要的,对社会医疗保险相关部门确定的定点医院和医生进行严格的信用等级评估。针对医疗服务需求方:切实有效的落实社会医疗保险对全社会公民的覆盖,提高医保的赔付和保障水平,将参保人的医疗保险账户适用范围不再局限于个别情况。针对医疗保险管理机构:提高相应的工作效率和工作能力,促进推动相关立法的建立健全,加大对医保人才的培养力度,保证社会医疗保险相关部门的监督力度。

2.道德风险控制的非保险建议

一个国家或地区全体社会成员的整体健康水平的好坏,直接的反映了该国或该地区的生活质量和社会文明进步程度。教育是穷人摆脱贫困的机会,健康则是穷人摆脱贫困的保证。我国的根本大法《中华人民共和国宪法》是这么解释基本医疗服务的“凡是中华人民共和的公民,只要在患上疾病,年老或是丧失了劳动能力的情况下,都是有权利从国家的社会医疗保险相关部门和社会中得到物质方面的帮扶和救助。在任何一个公民有需要的时候,都享有平等的、应有的医疗卫生服务的帮助,使得每一个公民都可以达到基本生存的标准”对于某些具有公共产品性质的医疗服务,政府给予补贴或主导是义务,而那些消费具有对抗性和排他性的非公共医疗服务,政府同样有必要进行资助和干预,政府本身就是公共产品,有义务促进社会和谐,提高医疗资源分配的公平性和可及性,这不仅增进穷人的福利,也为社会人力资源持续供应以及贫穷人口走出缺医少药,因病致贫和因贫不能治病的恶性循环提供保障。

3.医疗服务需求方的道德风险防控

在现实生活中的道德风险的防控还主要是存在于对付费制度的改良,但是应当如何对医疗服务需求方的道德风险进行规避还是需要通过进行成本分摊的方法,促进参保人主动地对医疗费用进行节约。成本分担机制的内容有:设置保险起付线,设置保险的共保率,设止付线。目前我国的社会医疗保险应当实行全民参与,就应当取消我国现行的二元社会,我国就不应该再进行城乡有别的二元的社会管理,利用户籍制度对人民进行身份,地位的歧视性制度,我国应该扩大社会医疗保险的覆盖率和覆盖范围。若是全体社会成员均能平等的享受到我国的基本社会医疗保险的权利,那么我国就从根源解决了道德风险这一问题,就不再会出现“中国特色”的“一人生病,全家吃药”,冒用别人的社会医疗保险卡就诊的现象。政府应当强制实行全体社会成员无论职业、身份、地域均需要参加社会医疗保险的政策;一旦出现“随心所欲参保”的现象,就应该强制制止。

参考文献:

[1]孙翠勇,张瑞芹,雒保军.新医改背景下的医疗保险道德风险规避研究[J].中国卫生事业管理,2013(9):665-667.

[2]涂丹,何中臣,唐贵忠.医患合谋诱导医疗保险消费的道德风险及其规避[J].医学与哲学(A),2014(4):43-45.

[3]沙鸥.社会医疗保险中道德风险行为的法律规制[D].长长春工业大学,2015.

[4]孙翠勇,张瑞芹,雒保军.新医改背景下的医疗保险道德风险规避研究[J].中国卫生事业管理,2013(9):666-667.

作者:于伟峰 张策 单位:河北工业大学马克思主义学院

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